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摘要：目的 探讨老年脑卒中并发抑郁症患者的综合康复治疗措施及其临床效果。方法 将100名符合纳入标准的老年脑卒中并发抑郁症患者进行分为观察组(50名)和对照组(50名)。对照组患者给予常规康复治疗，观察组给予综合康复治疗，以老年抑郁量表(GDS)为主要指标，分别在患者入院后2天内及治疗后3个月、6个月对治疗效果进行评价，比较观察组和对照组指标评分。结果 观察组在治疗3、6个月时经GDS均有显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)，对照组患者检测指标无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间差异有统计学意义(P<0.01)。结论 综合康复模式能明显提高老年脑卒中并发抑郁症患者的治疗效果，值得临床推广。
关键词：综合康复治疗 老年脑卒中 抑郁症 GDS
引言：脑卒中是当前严重危害人类生命与健康的常见病，是一种多病因、多危险因素并与心理社会因素密切相关的一组疾病。脑卒中患者不论在急性治疗期或慢性康复期都可能出现一些严重的并发症，而卒中后抑郁症是常见的并发症之一。卒中患者功能障碍是导致抑郁发生的重要原因，而抑郁状态的存在又将严重影响其治疗积极性，依从性降低，自我康复意识差，如此恶性循环，使致残率和病死率升高。本文就综合康复治疗老年脑卒中并发抑郁症的研究进行临床研究。
临床资料
选取2008年3月-2010年8月在我院神经内科收治的老年人脑卒中病人100例，男性55例，女性45例，年龄 （52.3±22.3）岁。经急性期抢救后病情稳定,意识恢复;病程<3个月；全部病例均符合第4届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准，符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版的抑郁症诊断标准，自制抑郁自评量表(SDS)检测，排除标准:凡有失语、恶性肿瘤,脑干及小脑病变、蛛网膜下腔出血者均不能入组,且无心、肝、肾功能障碍,血液病及精神障碍个人史。把100例患者分为观察组和对照组各50例，观察组与对照组人口统计学资料和疾病相关资料经t检验、x 2检验，其差异无统计学意义(p>0.05)。
调查工具
老年抑郁量表(GDS)。 该量表以30个条目代表了老年抑郁的核心，每个条目都是一句问话，要求被试以“是”或“否”作答，每次检查需15分钟左右。
治疗方法
根据脑卒中后抑郁两组病例均给予脑卒中常规治疗，如脑血管药、神经营养剂、有脑水肿者给甘露醇或速尿及其他脱水药，并给予积极的心理治疗。观察组在此基础之上给予综合康复治疗，具体包括以下几个治疗方面：
1.西医药治疗
1）发病初期伴有意识障碍、呕吐、血压增高或脑压增高时，应适当降低颅压治疗。给20%甘露醇125～250 ml静脉滴注，1～2次/d。视病情而定，一般用至3～5 d。
2）扩充血容量：用低分子右旋糖酐250～500 ml加入丹参注射液10～16 ml静脉滴注，1次/d。
3）选用5%GNS 250 ml加蝮蛇抗栓酶0.5 u静脉滴注，1次/d。5%GS 250 ml+川芎嗪80 mg静脉滴注。1次/d。
4） 以防呼吸道感染常用5%GNS 250 ml+PC 640万 u皮试，静脉滴注，1次/d。
5）脑代谢活化剂选用ATP 40 mg，辅酶A l00 u细胞色素C30 mg维生素B或C加入10%GS 500 ml静脉滴注，1次/d。改善脑细胞代谢，有利于肌体的恢复。
2.稳定期中医辅助治疗
稳定期指发病2～4周。经过治疗，脑卒中一般发病7～10 d，脑出血一般4周后病情渐趋稳定，此时的治疗中医中药则更具特长，充分发挥其治病求本、标本兼顾的特点，采用益气滋阴熄风的中药与调神通络之针灸相结合的方法，配合对症西药处理，经过多年的临床观察与总结，该法确为恢复期脑卒中患者带来了良好的疗效。针灸治疗方法要点如下：
治则：疏通经络，调和气血。
治法：取手足阳明经穴为主，辅以太阳，少阳经穴。初病用泻法，久病用补法。初期针刺患侧，久病针刺双侧。
处方：①半身不遂者，上肢穴取肩髃、曲池、外关、合谷、内关、十宣；下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。②口眼歪斜者，取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、养老、人中、太阳、风池等穴
3.综合物理疗法
在卒中患者生命体征及病情稳定48h后即开始康复治疗，早期以肌肉按摩、神经肌肉电刺激、患肢抗痉挛体位摆放和关节被动与主动活动等。此后根据病情，脑梗塞患者一般在发病3~5天，脑出血患者在发病10~20天后，进行坐、立、行、走等由易到难的日常活动训练与强化。
4.心理治疗
⑴重点调整患者的心理状态，消除其悲观、焦虑不安情绪，树立疾病一定能治好的信念。医护人员应态度和蔼，语言亲切。护理上从解决患者的日常生活困难着手，同时解决患者的躯体痛苦。⑵老年患病后要求康复的心理非常迫切，愿意让有经验的老医生和护士给以治疗和护理。同时容易出现情绪低沉，心情忧郁。认为自己年龄大，患病后留下残疾，不能照顾自己，反而给亲人带来麻烦，增加经济负担，对治疗失去信心，产生轻生的心理。这部分患者存有明显的心理社会因素。护理人员要关心体贴他们，正视现实，充分调动其主观能动性，使患者树立正确的人生观，增强信心。
调查方法
选择8名康复医学专业本科3年级学生任调查员，通过统一训练后上门评定，问卷直接在完成后收回。需求率(% )=[所有调查对象实际需求项目之和／(调查项目数×调查人数)]×100。未满足率(%)=[所有调查对象实际未满足的项目之和／(调查项目数×调查人数)]×100。
统计学分析处理
全部数据均录入SPSS15.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组GDS得分比较。观察组GDS得分在出院后3个月低于对照组(p<0.05)，提示干预组在术后3个月时抑郁水平低于对照组。具体见表5。
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讨论
脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。根据统计中国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。中国每年中风病人死亡120万。已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。脑卒中是影响发达国家治疗费用最为昂贵的疾病之一。由于接受急性治疗和康复治疗的直接护理费用非常昂贵，并且由于劳动能力丧失而对收入造成的影响，使得脑卒中疾病的治疗费用相当高。
近几年来，随着卒中后并发抑郁症机理研究的深入，这一临床并发症越来越受到临床医务人员的重视。脑卒中后抑郁主要临床表现除脑卒中症状外情绪低落、悲观失望、消极厌世、睡眠障碍等，伴有焦虑、易激惹更明显，传统康复常规治疗疗效欠佳，其发病机制尚不十分清楚，可能与以下如生活事件应激：病变部位及大小；脑卒中后局部脑组织低灌流：脑卒中后抑郁与神经递质如神经肽、去甲肾上腺素改变、血管生成及解剖通路改变；脑卒中后5一HT能神经功能降低等因素有关，但目前学者更偏向内外因的综合因素导致抑郁症。
卒中后早期康复治疗有利于患者肢体言语等功能恢复，病后3~6个月为康复最佳时期，尤以3个月内功能恢复最明显。PSD与卒中严重程度密切相关，神经功能缺失越重，越易导致PSD。随着功能恢复，抑郁亦会明显改善。采用运动再学习方法（MRP）在卒中患者生命体征及病情稳定48h后即开始康复治疗，早期以肌肉按摩、神经肌肉电刺激、患肢抗痉挛体位摆放和关节被动与主动活动等。目前认为脑卒中引发的肢体运动障碍的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，适当的康复训练可以使缓解肌肉痉挛，从而使肢体运动趋于协调。但如果使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。此外，肢体运动障碍不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，恢复患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。
在病情允许的情况下，家属应鼓励患者做自己力所能及的事，心理护理的侧重点可以放在对患者自我生存价值的认识上，理解患者压抑的、难以言表的心理体验。这一阶段，主动倾听、默默陪伴是对患者最为有效的心理护理。
患者最终要回归家庭，因此家庭成员对患者恢复起着非常重要的作用。家庭成员应该充分了解患者的情况，包括功能障碍、心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段，为患者进行必要的康复训练。。
参考文献
[1] 李万春,阮世望,谭文刚,孟晏莉.脑卒中后精神障碍临床分析[J]. 中国实用医药. 2009(02
[2] 尹少华,赵丽辉.老年脑卒中并发抑郁症的临床分析[J]. 河北医学. 2008(12)
[3] 宋冬玲,王梦欣,王福芳.综合干预联合药物治疗首发老年抑郁症的疗效分析[J]. 中国康复医学杂志. 2008(11)
论文作者:王巧玉
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/19
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