贵州遵义市第一人民医院重症医学科 56002
摘要：目的：研究有创动脉血压、心电监护下的胸外按压对心肺复苏质量的影响。方法：回顾分析本科 2011—2015年入院后出现心搏呼吸骤停患者的临床资料，选取30例有有创动脉血压和心电监护的病例为研究对象。设定胸外按压目标值：1.胸外按压出现规则接近正常的血氧饱和度波形，最好有血氧饱和度值显示（最好在94%以上）；2.有创动脉平均动脉压尽量控制在65mmHg以上。在血氧饱和度波形不显示时，以动脉血压为主，参考心电波形。复苏人员胸外按压时同时监测心电、血氧饱和度波形及有创动脉血压。胸外按压频率和深度根据监护结果进行调整，尽量达到目标值。结果：30例患者有18例心肺复苏成功，复苏成功率60%，最终成活出院5例，出院成活率16.7%。复苏成功率和按压频率相关。30例患者中有18例需120-140次/分的按压频率才能达目标值，最终复苏成功13例；9例需150-200次/分的按压频率才能达到目标值，最终成功3例；而2例只需90-100次/分按压频率就能达到目标值，最终两例均复苏成功。结论：心电监护和有创动脉血压监测下的胸外按压能够给复苏者提供及时准确的按压效果信息，为复苏者调整按压频率和深度提供了客观的参考依据，减少了心肺复苏的盲目性，从而提高了心肺复苏成功率。复苏成功率和按压频率及深度有关，如果能以较慢和较浅的胸外按压达到目标值，复苏成功率较高。
关键词：心肺复苏；胸外心脏按压频率和深度；有创动脉血压监测；心电监护；呼吸机
发生在ICU内心跳骤停患者由于有较好的监护条件和抢救设施，其心肺复苏质量明显高于急诊及院前心肺复苏。目前ICU大多数患者都有心电监护、有创动脉血压监测，个别还有PICCO监测，其心肺复苏质量可以得到较客观的评估，这减少了门诊心肺复苏的盲目性，同时其复苏过程中得到的监护参数对指导临床心肺复苏有重要的参考价值。文献报道血氧饱和度监测对心肺复苏的指导作用的报道较多，但联合有创动脉血压监测的较少。本研究回顾分析2011-2014我院重症医学科住院患者住院期间发生心跳、呼吸骤停的患者为研究对象，选取有有创动脉监测和心电监护的病例30例，分析其心肺复苏质量和成功率，现汇报如下：
1.病例与方法
1.1 病例选择：收集重症医学科2011-01—2015-01年入院后出现心搏呼吸骤停患者的临床资料，选取30例在心电监护和有创动脉血压监测下出现心跳、呼吸骤停的患者作为研究对象。其中男 16例，女14例；平均年龄（61士 13）岁；原发病为脑出血4例、慢性阻塞性肺疾病5例、心肌梗死6例、重症胰腺炎6例、肠穿孔并腹膜炎4例、化脓性胆管炎4例、甲状腺功能亢进并严重低钾1例。
1.2 方法：心肺复苏严格按2010年心肺复苏指南施行。启动胸外按压后（如无人工气道）迅速建立人工气道和应用呼吸机辅助通气。胸外按压频率和深度根据心电监护和有创动脉血压显示的波形和数值进行调整。胸外按压目标值：1）胸外按压出现规则接近正常的血氧饱和度波形，最好有血氧饱和度值显示（最好在94%以上）；2）有创动脉平均动脉压尽量控制在65mmHg以上。在血氧饱和度波形不显示时，以动脉血压为主，参考心电监护波形（较规则和宽大的波形）。
1.3应用仪器：使用美国太空监护仪，型号SPACELABS。
1.4 所有患者心肺复苏成功后都行亚低温治疗，同时病因及对症治疗，如控制出血、纠正严重低钾、高钾及代谢性酸中毒等。
1.5复苏成功标准：心肺复苏后自主循环恢复并维持 ≥6 h为复苏成功，否则为复苏失败。
2.结果
30例患者有18例心肺复苏成功，复苏成功率60%，最终成活出院5例，出院成活率16.7%。心肺复苏时大多数患者（18例）需120-140次/分的按压频率才能得到较好的血压和血氧饱和度，此组患者复苏效果较好，最终复苏成功13例；2例只需80-100次/分就足够，而且两例均复苏成功；而9例患者需150-200次/分的胸外按压频率才能得到基本的血压和血氧饱和度，复苏成功只有3例。
3.讨论
胸外按压是心肺复苏的基础和关键，其中胸外按压深度和频率决定胸外按压质量[1]。2010年心肺复苏指南明确规定按压深度大于5cm，没有规定上限，强调宁深勿浅。原因可能是临床普遍存在按压深度不足的现象。Wik研究小组对阿克什胡斯、伦敦、斯德哥尔摩三大城市总计176名心搏骤停患者的心肺复苏质量评估发现，只有28%的患者获得高质量的CPR。即使是使用了CPR实时反馈系统，依然有41%的患者得不到足够深度的胸外按压[2]。这和我们临床观察情况基本一样。原因之一是复苏者担心胸骨、胸壁和胸内脏器损伤而表现出的按压不充分的自然倾向；另外高质量的胸外按压确实需要较大的力量而很多复苏者力不从心。这会极大影响心肺复苏质量。按压深度不够直接导致心输出量降低，组织灌注不足，特别是重要器官脑和心脏的血液灌注减少（因为高质量的心肺复苏心输出量也只有正常的1/3或1/4）。同时文献报道按压深度不足会降低电除颤成功率[3]。但胸外按压过深同样会造成机体伤害。来自美国德州大学西南医学中心的一篇研究报告显示：胸外按压的深度和速度，对心脏骤停患者的生存和康复会产生显著影响。心肺复苏按压深度超过5.5厘米可能间接伤害到其他内脏而导致生存率下降。临床上我们也观察到，并不是按压深度越深越好，部分患者按压过深后血压和血氧饱和度反而下降。因此最佳的胸外按压应该做到恰到好处。较好的心肺复苏质量应达到[4]：有效的心输出量基本满足组织灌注；有效的通气和氧合满足组织细胞代谢需要；尽量减少肋骨骨折、胸内脏器损伤等并发症的发生。如果没有心电监护和有创动脉监测心肺复苏是很盲目的，难免出现按压过深或不足。杜叶平[4]等报道通过心电监护心电波形特别是血氧饱和度波形能反应心输出量和组织灌注情况，可以较好的反映复苏质量。血氧饱和度波形和心输出量及微循环灌注在一定范围内成线性关系，宽大规则的波形提示心输出量较高和组织灌注较好，因此其指导按压力度具有较好的参考价值[5]。
2010年心肺复苏指南强调按压频率大于100次/分，没有规定具体值，究竟多少合适？尹存芳等报道胸外按压最佳频率在120-140次/分[5]。但我们观察一部分患者需更快的频率，有的需达150-200次/分才能得到最好的效果。本组研究有9例患者必须要超过150次/分才能获得基本的血氧饱和度和血压值。（当按压频率低于150次/分时，血氧饱和度和有创动脉血压明显下降）；部分患者胸外按压频率90-100次/分即可，这类患者往往基础病不重，心跳骤停与内环境紊乱如低钾、代谢性酸中毒有关。为什么按压频率差别如此之大？我们认为可能的机制是：共振机制[6]。
需注意的是，规则宽大的血氧饱和度波形和较高的血压并不代表动脉氧分压就高、组织氧供就好[7]。特别是在按压频率过快及按压深度过深时血氧饱和度及氧分压反而降低。原因除胸廓回弹不足影响通气外，胸腔压力过大造成气道高压超过呼吸机峰压报警线呼吸机停止送气也是原因之一。但这一原因往往被临床医师忽视。我们曾尝试部分患者调高呼吸机峰压报警线，把峰压报警线调高至60cmH2O取得了较好的效果（我们观察大多数有效的胸外按压气道峰压在30-50cmH2O之间，如果按常规把气道峰压报警线设置在35cmH2O，在心肺复苏时就会造成呼吸机停止送气，引起氧分压降低和二氧化碳潴留。）。因此在实施胸外按压时，除了关注按压深度和频率对血压的影响外，必须考虑胸外按压对呼吸和氧合的影响，同时重视呼吸机参数特别是峰压报警线及氧浓度的调节。
总之，心肺复苏时胸外按压没有固定的模式。不同的患者需要不同的按压深度和频率。不同的施救者适合不同的患者（并不是力气越大效果越好），在人员充足的情况下，应根据按压效果选择最适合的施救者才能达到最佳的复苏效果。本研究心肺复苏成功率明显高于常规心肺复苏，得益于滴定式思维!
参考文献：
[1]罗学宏，主编.急诊医学[M].高等教育出版社，2008.432-436.
[2]李恒，黄子通.胸外按压质量与心肺复苏效果的研究进展.中华急诊医学杂志，2012，21（8）：923-925.
[3]Edelson DP.Effects of compression depth and pjre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest[J].Resuscitation，2006，71（2）：137-145.
[4]杜叶平.利用脉搏氧饱和度波形对心肺复苏效果进行监测的临床意义.徐州医学院学报，2009，29（10）660-661.
[5]尹存芳.人体胸廓胸外按压下的力学测试.南方医科大学2011级硕士学位论文，2014广东省自然科学基金。
[6]闫柏刚，赵晓光。胸外按压心肺复苏机制及研究进展。西北国防医学杂志，2002，23（2）：213-215.
[7]何忠杰，林洪远，柯友洋等.心肺复苏期间心脏氧利用率的临床研究.中国危重病急救医学，2000，12（11）669-671.
论文作者:张历,唐洪波,付磊,冯大磊,马兰,邹腊春
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：心肺论文; 饱和度论文; 患者论文; 波形论文; 动脉论文; 频率论文; 血压论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;