（黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院内科 165000）
摘要：目的 探讨肝性脑病的诊疗。方法 抽选我院2014年5月～2016年5月收治的16例肝性脑病患者临床资料，进行回顾性分析。结果 16例患者中，轻型肝性脑病9例，中型肝性脑病）4例，重度肝性脑病2例，深昏迷1例。患者在12小时时清醒5例，24小时清醒5例，48小时清醒3例，急性肝性脑病死亡2例，慢性复发性肝性脑病死亡1例。结论 根据肝性脑病的临床表现结合检查，进行诊断，实施针对性治疗，可提高肝性脑病的苏醒率和存活率。
关键词：肝性脑病；诊断；治疗
肝性脑病（HE）又称肝性昏迷，是在进展性肝病基础上发生的意识改变和昏迷为主的神经精神性综合征。其主要临床表现为意识障碍、智力减退、行为失常以至昏迷。根据HE的定义，HE包括一组疾病：门体分流性脑病（PSE）、暴发性和亚急性肝功能衰竭、肝性脑退行变和强直性瘫痪。临床上以慢性肝病，主要是肝硬化所引起的PSE多见。PSE强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间建立了侧支循环，从而使大量的门静脉血绕过肝脏流人体循环，是脑病发生的病理生理基础。PSE具有可逆性的特点，随着诱发因素的除去，肝性脑病大多可以恢复，但易反复发作。最近，人们更强调亚临床型肝性脑病的早期识别。亚临床型肝性脑病是指无明显临床表现和生化异常，只能通过精细的心理测试和（或）电生理检测才能做出诊断的HE[1]。现抽选我院收治的16例肝性脑病患者临床资料，进行回顾性分析，以探讨肝性脑病的诊疗。
1一般资料
抽选我院2014年5月～2016年5月收治的16例肝性脑病患者临床资料作为研究对象，其中男性患者9例，女性患者7例，年龄48～67岁，平均年龄（56.3±2.4）岁。
2临床表现
2.1起病
可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。
2.2性格改变
常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。
2.3行为改变
最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
2.4睡眠习惯改变
常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。
2.5肝臭的出现
是由于肝衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。
2.6扑翼样震颤
是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。
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2.7视力障碍
肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随肝性脑病的恢复而复明。
2.8智能障碍
随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。
2.9意识障碍
继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫（肝性脊髓病）等。但无明显意识障碍。
3诊断
3.1排除非肝性脑病
引起脑病的疾病甚多，首先必须排除其他原因所致。对昏迷或有“精神错乱”的患者应全面了解病史，系统而仔细地体检，必要时辅以化验或相应的辅助检查，—般说来不难确定或除外肝性脑病的诊断。需要排除的疾病有低血糖、糖尿病酮症酸中毒，中枢神经系统疾病（包括感染、脑血管意外、肿瘤、外伤等），尿毒症、安眠及镇静药中毒、癫痫持续状态、呼吸衰竭、循环衰竭等引起的脑病。
3.2原发病及诱因的诊断
肝性脑病的原发疾病中，大部分由各型肝硬化引起。其中多为肝炎后肝硬化，其次为重症病毒性肝炎，其他尚有严重胆道感染、肝癌等。多数病人有急、慢性肝脏病病史。检体时应注意肝脏病的特征性表现，如黄疸、蜘蛛痣、肝掌、胸腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水、水肿等，部分病人可有肝肿大，同时多伴有肝功能异常。一般不难作出诊断，但应警惕少数隐匿型肝硬化[2]。
4治疗
4.1去除诱因
4.1.1积极控制上消化道出血
（1）依据出血程度适当扩充血容量；（2）迅速判明出血原因，采取有效止血措施；（3）输注新鲜血液；（4）清除胃肠道积血。
4.1.2及时防治感染
选用抗生素，尤应注意药物对肝、肾的影响。一般可选用青霉素、氨苄西林、氯霉素等，禁用四环素族药物。
4.1.3避免大量腹腔放液，慎用或及时停用利尿剂，禁用醋氮酰氨。
4.1.4及时停用含氨药物，慎用镇静剂，禁用全身麻醉剂，如吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类药物。病人极度躁动时，可用地西泮、异丙嗪或苯巴比妥钠，可减小剂量（常用量的l/2或l/3）或减少给药次数。扑尔敏、苯海拉明等抗组织胺药，有时可作安定药代用。
4.2对症治疗
4.2.1纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，每日入液总量以不超过250Oml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。缺钾者补充氯化钾，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注[3]。
4.2.2保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。
4.2.3保护呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
4.2.4预防脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。
5结果
16例患者中，轻型肝性脑病9例，中型肝性脑病）4例，重度肝性脑病2例，深昏迷1例。患者在12小时时清醒5例，24小时清醒5例，48小时清醒3例，急性肝性脑病死亡2例，慢性复发性肝性脑病死亡1例。
6结论
根据肝性脑病的临床表现结合检查，进行诊断，实施针对性治疗，可提高肝性脑病的苏醒率和存活率。
参考文献
[1]胡颖.肝性脑病的基础与临床研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2009，18（4）：291-294.
[2]姜浩，谢青.肝性脑病临床诊治的进展[J].临床肝胆病杂志，2011，27（10）：1027-1031.
[3]张瑜华，王程明.肝性脑病临床规范诊治特点分析[J].大家健康：学术版，2014（4）：72.
论文作者:于海英
论文发表刊物:《航空军医》2017年第16期
论文发表时间:2017/10/24
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