苏苟大 卢天喜 陈永群
(广东省江门市新会区人民医院 529100)
【摘要】目的 探讨脑室腹腔分流术在外伤性脑积水的临床疗效。方法 本研究包括56例接受脑室腹腔分流术的外伤性脑积水患者。术后随访3～18个月，对患者的临床症状、康复情况等资料进行分析。结果 54例临床症状均有好转或消失，1例植物状态，1例因并发肺炎而死亡。良好36例，中残14例，重残4例，植物状态1例，因并发症死亡1例，无手术直接死亡。结论 脑室腹腔分流术是治疗脑积水患者中简单而有效的方法。但必须严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可减少或消除并发症的发生。
【关键词】脑积水 脑室腹腔分流术 颅脑外伤
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0031-01
脑积水是神经外科常见病之一，多见于颅脑损伤、颅内感染、蛛网膜下腔出血等疾病的并发症。脑积水可分为交通性脑积水和非交通性脑积水[1]。脑积水的治疗方法有保守治疗和手术治疗，而临床上大多需要手术治疗。其中，脑室-腹腔分流术是应用最为广泛的手术方式。我院自2008年10月～2010年7月共有经脑室-腹腔分流术的外伤性脑积水的病例56例，现将治疗结果进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年10月～2010年7月收治颅脑损伤后脑积水患者本组56例，男性37例，女性19例。年龄8～75岁。术前检查脑脊液(CSF)白细胞≤10×106/L，蛋白≤400mg/L。术前均行CT或MR检查证实为脑积水。车祸伤40例，跌落伤16例。临床症状：儿童主要表现为颅脑增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂逾期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人主要表现为头痛、呕吐、痴呆、二便失禁、四肢无力等。伤后意识一度好转又加深的34例，伤后持续昏迷22例。
1.2 分流管类型 手术均应用美国Medtronic分流管，根据术前腰穿测压，选择合适分流管。
1.3 手术方式 均行脑室腹腔分流术，分流管头端置于侧脑室额角，均为右侧脑室穿刺。其中24例为侧脑室额角穿刺，32例为侧脑室枕角穿刺。分流管腹腔端经剑突下切口置入于右侧结肠旁沟。
1.4 结果 术后随访56例，随访时间3～18个月，54例临床症状均有好转或消失，1例植物状态，1例因并发肺炎而死亡。良好36例，中残14例，重残4例，植物状态1例，因并发症死亡1例，无手术直接死亡。
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2 讨论
颅脑损伤后发生脑积水约为0.7%～8%,但伴有蛛网膜下腔出血的病例则可高达10%～34%。有报道称，创伤后昏迷持续1周以上的患者,继发脑积水的发病率可高达90%[2]。对于颅脑外伤并发脑积水的研究，发现病理生理方面的原因很多，如：脑室的顺应性降低、脑萎缩、脑室内积血、蛛网膜下腔出血、中脑导水管堵塞、四脑室出口受阻等等，其中以脑室积血和蛛网膜下腔出血是两个重要的因素。但两者导致脑积水的机制不同，脑室积血是由于脑室内血凝块阻塞室间孔、导水管以及第四脑室侧孔，引起的脑积水，所以脑积水以梗阻性为主;蛛网膜下腔出血所导致的脑积水是因为血细胞在蛛网膜下腔分解后，脑脊液中的蛋白含量增加，蛛网膜颗粒吸附蛋白，或因为无菌性炎性黏连，引起脑脊液吸收障碍，所以蛛网膜下腔出血所导致的脑积水以交通性脑积水为主[3]。本文56例均为慢性交通性脑积水。中重型脑损伤病人，特别是伴有SAH或脑室积血的患者，在经过脱水或手术减压等降颅内压措施后，颅内压仍高，意识障碍无改善，需及时行头部CT或MR扫描，确定有无脑积水的发生。另外，脑外伤后长时间出现痴呆、小便失禁、肢体活动障碍等脑积水表现的患者，或者颅脑损伤后临床症状曾有好转，随后逐渐转差的患者，均应行头颅CT或MR检查，排除脑积水的发生。若发现脑室系统扩大，需考虑慢性脑积水的发生。
一旦明确外伤性脑积水的诊断，无论是颅内高压性脑积水还是正常颅内压性脑积水，都应尽早行外伤后脑积水分流术，以缓解由于脑积水而引起的进行性脑萎缩[4]。目前常用脑室腹腔分流术治疗，是现在最常用的分流手术。脑室腹腔分流术是治疗脑积水患者中简单而有效的方法[5]。本组54例临床症状均有好转或消失，有效率达96.43%。对于重型颅脑外伤的老年患者，均存在脑损伤和脑萎缩，伤后进一步加重脑萎缩，脑室的顺应性降低，分流术后脑室回缩不明显。本组病例中，术后植物状态的患者，入院时为广泛脑挫裂伤的老年患者，伤后脑萎缩严重，决定愈后差。
脑室腹腔分流术是治疗脑积水既简单又有效的方法，但其术后并发症的发生率较高仍是困扰神经外科医生的主要问题，常见并发症有分流管梗阻、分流不当、感染。Amell等[6]研究发现：分流术后初期，腹腔对脑脊液(CSF)的刺激产生无菌性炎症反应，大网膜包裹，形成假性囊肿或造成CSF积聚，导致分流管腹腔端发生堵塞。处理方法：术中尽量避开大网膜，同时减少分流管炎症反应、感染的机会，这是避免、减少腹腔端梗阻的关键。本组病例采取分流管头端置于侧脑室额角和 腹腔端置于右侧结肠旁沟的方法，暂未发现分流管堵塞。分流不当又是一常见并发症，笔者在手术中根据分流阀门所固有的流体力学的特征，按照术前的腰穿测压可以作为参考，选用不同压力的阀门，从而可以减少因分流过度所引起的低颅压综合征及慢性硬膜下血肿的发生，以取得满意的效果。切口感染多跟机体抵抗力低、营养差及手术无菌操作不严有关。严格的无菌操作是避免此类并发症的关键[7]。
3 小结
中重型颅脑外伤容易导致脑积水的发生，尤其是广泛蛛网膜下腔出血的患者。脑室腹腔分流术是治疗脑积水患者中简单而有效的方法。但必须严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可减少或消除并发症的发生。
参考文献
[1]颜明根,楼美清.外伤性脑积水侧脑室—腹腔分流术并发症的防治体会[J].海军医学杂志,2010,31(1):42.
[2] 江基尧,朱 诚，罗其中，主编.现代颅脑损伤学〔M〕.第2版.上海:第二军医大学出版社,2004:364.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:491-492.
[4] 赵雅度.神经系统外伤[M].北京：人民军医出版社，2001：84.
[5]潘树茂，关茅武，王云波，等.脑室腹腔分流术后并发症5例.
中华神经外科杂志，2003，13(6)：341.
[6]章翔.临床神经外科学[M].北京：人民军医出版社，2006：51—139.
[7]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京：北京大学医学出版社，2004：298.
论文作者:苏苟大,卢天喜,陈永群
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：脑积水论文; 脑室论文; 腹腔论文; 流管论文; 蛛网膜论文; 颅脑论文; 并发症论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;