医疗保险、医院寡头与医疗服务价格扭曲，本文主要内容关键词为：寡头论文,医疗保险论文,医疗服务论文,医院论文,价格论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F224.9 文献标识码：A 文章编号：1002-8102(2010)10-0100-06
一、引言
随着医疗服务市场需求结构的变化，医疗服务价格出现了过快上涨，“看病难、看病贵”已成为我国医疗服务市场一个较为突出的问题。①一方面，三级医院就诊患者比重不断上升，导致就诊时的排队候诊时间过长，“看病难”问题十分突出，对这类医院所提供的医疗服务需求的增加同时也导致了医疗服务价格的快速上涨，“看病贵”日益凸现；另一方面，同一地域空间上的二级医院和一级医院等基层医院门庭冷落，医疗设备陈旧，人才流失，医疗服务的供给能力、质量与三级医院的差距日益拉大，这又进一步促使患者对三级医院提供的医疗服务需求的增加，从而使“看病难，看病贵”问题更为严重。所以，“看病难、看病贵”同患者对不同级别医院供给的医疗服务需求结构的变化不无关系，明确影响患者需求结构变动的原因是解决“看病难、看病贵”问题的关键所在。
医疗服务费用的增长是一个全球性的普遍现象（Murrary等，1994）。医疗服务市场的竞争结构对医疗服务价格水平具有重要影响，医疗服务市场集中度与其价格水平正相关（Connor等，1997；Dranove和Ludwick，1999；Krishnan，2001）。新的进入者会导致医院间的竞争性增加，进而降低医院利润，但其效应的大小随进入者的数量递减（Abraham等，2003）。虽然我国政府对医疗服务市场存在较为严格的管制，但由于我国医疗价格管制的自身特点和医疗服务市场的特殊性，医院在医疗服务价格决策方面依然具有很大的自主权，医院仍然是市场的主体。本文将从市场需求结构的视角，分析我国医院间竞争行为及其对医疗服务价格的影响，国内对此方面的研究文献较为罕见，有关医疗服务价格过高的研究大多只停留在国家对医疗服务市场调控、医院管理以及医务人员的道德素质等层面（郝模，2006；沈国方，2006；朱恒鹏，2007）。此外，医疗保险制度对医院及患者行为有着明显的影响，进而还会对医疗费用水平的高低产生重要影响（Michael，2003；Pollack和Zeckhauser，1996）。医疗保险的支付机制是导致住院患者日均费用增加的一个重要因素(Sloan，1988)。我国学者也对医疗保险同患者的医疗费用的关系作了实证分析，并认为其存在会在一定程度上增加患者的医疗费用水平（罗仁夏和吴彬，2006；冯启明等，2001）。我们认为，在我国目前的医疗保险制度条件下，患者在不同级别医院就医的赔付率上无明显差异，这样由医疗保险所产生的医疗服务消费成本的外部性，必然导致医疗服务市场竞争的均衡结果是对高级别医院提供的医疗服务的过度需求和较高的医疗服务价格水平，所以这种医疗保险制度导致的特殊市场需求结构是产生所谓“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。
二、医疗服务市场寡头竞争结构的成因
我国政府对医疗服务市场一直存在着严格管制，以确保医院作为非盈利性机构为医疗服务这种特殊商品提供普遍服务。但是由于我国医疗服务价格管制的特点和医疗服务市场的特殊性，政府部门的管制并没有真正改变医院的市场主体地位，这主要表现在以下几个方面：
首先，患者和医院间的严重信息不对称。医疗服务行业的专业性强，医院和患者之间存在严重的信息不对称，这就给予了医院在疾病诊断和治疗过程中很大的主动权。医院可以利用价格上限相对较高、利润空间较大的医疗服务同具有同等治疗效果但价格管制较严格、利润空间相对较小的医疗服务项目之间进行替代，通过药物治疗和服务性治疗之间的替代，不同药品之间的替代以及医疗服务项目的分割等提高向患者的收费。这也解释了医院为何乐于新的医疗项目和新特药品，因为价格管制部门对于这类新的医疗项目和新特药品缺乏准确的成本信息，管制部门制定的价格上限较高，利润空间大。
其次，医疗服务产品需求的特殊性。和普通商品的需求不同，医疗服务的需求是由医院决定的，因为医院首先为患者提供疾病诊断服务，然后再根据诊断结果提供相应的治疗方案，正是这些治疗方案决定了患者对不同的医疗服务项目的需求。所以，在医疗市场上，医院既是产品的供给者，同时又是产品需求的决定者(Arrow，1963)。这样医院就可以在遵守价格管制部门有关单个医疗服务项目价格管制条件下，通过增加或减少辅助性治疗项目或者对主要医疗服务项目进行分割来控制患者有关某一疾病的总的医疗费用水平，对单个医疗服务项目的价格管制未能改变医院有关疾病诊治服务的总费用决定权，医院仍是医疗服务总体费用的决定主体。
最后，医疗服务产品的捆绑销售。患者就某一疾病到医院就诊，事实上是接受了医院一系列医疗服务产品，这一系列产品作为一个有机整体，患者由于缺乏相关的专业知识不能对其进行分割并分别选择不同的医院作为其供给者；此外，不同医院对同一患者就同一疾病所做出的具体诊治方案是不兼容的，所以患者通常不能就某一医院具体诊治方案的一部分到另一医院去完成，除非其重新接受后者所有具体诊治方案，因此，医院向患者提供医疗服务产品具有捆绑销售的特性。②在这种捆绑销售条件下，患者所关注的不再是某一医疗服务项目的价格水平，相应疾病在医院接受完整诊治服务所需的总费用水平才为患者真正所关注，所以医院关于某一疾病的诊治的总费用水平才是决定医院这一疾病诊治服务市场需求的决定性因素。然而，正如前所示，由于患者和医院间严重的信息不对称以及医疗服务产品需求的特殊性，在价格管制部门只对医疗服务项目细分后的具体医疗服务项目进行价格管制条件下，价格管制并没有改变医院有关疾病诊治服务的总费用决定权，所以价格管制的存在没有真正影响医院在我国医疗市场上的主体地位。
由于民营资本在进入大中型综合性医院方面还存在一定的限制，使我国目前的综合性医院结构体系仍然沿袭了计划经济条件下的三级结构，即在乡、县、市政府所在地分别设有乡卫生院、县人民医院和市人民医院或中心医院，一般分别对应于现有医院等级中的一级、二级、三级医院。首先，患者就同一种疾病诊治的支付意愿，随就诊医院的级别上升而增加，且对于同一级别的医院，不同类型患者就同一疾病诊治服务的支付意愿也存在很大差别，患者在医疗服务这类特殊商品的质量偏好方面存在纵向差异，故不同级别的医院对不同偏好的患者具有相对的垄断地位。③其次，由于地理位置、交通条件以及就诊习惯等原因，患者在选择就诊医院时，一般局限于其所在县市范围内的不同等级医院，这一点对急重症患者和仅需门诊诊治的一般性疾病患者表现得尤为明显，而对于经门诊诊断需要收住入院的患者，由于诊断结果的非兼容性，若选择转院，通常将面临重新诊断的重复支出，从而降低了患者一般性疾病门诊和住院诊治的跨区域选择的激励，这增强了医院在一定地域空间上的市场力量。此外，在目前医疗保险没有实现全国统筹的情况下，参与医疗保险的患者跨区域就医面临诸多障碍，随着医疗保险覆盖率的增加，使医院在地域空间上的垄断力量更为凸显。在医院依然是市场主体的情况下，便造就了我国医疗服务市场的寡头竞争结构。
三、模型分析
我们通过构建一个存在医疗保险条件下的不同等级医院间的寡头竞争模型来刻画我国目前的医疗服务市场竞争状况。医院在提供不同疾病诊治服务时收取的费用一般不尽相同，不同疾病诊治服务对应于不同的“产品”，这样医院间的竞争在不同“产品”上以同样的方式展开，故我们在分析时抽象掉了具体疾病类型。此外，我们假设医院的医疗服务供给量不存在限制，短期内，对医疗服务的过度需求由患者的较长候诊时间以及通过增加病床数予以吸收，从而表现为“看病难”；而在长期条件下，存在过度需求的医院通过不断扩大医院规模予以解决，从而表现为医院规模的扩张。我们通过建立患者的效用函数，结合我国医疗市场实际，引入有关医疗保险的参数，来刻画不同级别医院间的竞争行为，具体假设如下：
(1)一定地域空间内只有两家医院，设为医院H和L，分别相当于高等级（三级）和低等级医院（一级或二级）。
(2)患者的效用函数为：
由式(2)和(3)我们分别得到医院H和L关于对方价格策略的最优反应函数：
根据式(8)、(9)、(10)和(11)，我们得到下述命题：
命题1：当存在医疗保险时，医院H和L间价格竞争博弈的均衡价格水平因医疗保险参与率和医疗保险赔付率上升而上升。
命题1的内容比较直观。因为享受医疗保险的患者接受医疗服务所支付的医疗费用低于实际支付水平，即存在接受医疗服务的成本外部性，所以，这类患者相对于未参与医疗保险的患者在选择医院H就诊方面有着较强的激励，导致医院H对参与医疗保险的患者具有相对较强的市场力量，随着医疗保险参与率α和医疗保险赔付率1-k的上升，医院H的市场力量不断增加，故而医院H的均衡价格水平随之上升。此外，在医院寡头竞争中，因为价格策略是一对互补策略，所以随着医院H的均衡价格水平的上升，医院L的均衡价格水平也具有一定程度的增加。另外我们从命题1可以得知：随着医疗保险参与率和医疗保险赔付率的上升，那些未能享受医疗保险服务的患者所处的就医环境会恶化，这是由于相同疾病在同一级别医院就诊所需支出的费用因医疗保险参与率和医疗保险赔付率上升而相应增加，另外，在未参与医疗保险的患者中未能被医疗服务市场所覆盖的患者数为
，其为医院L均衡价格
的增函数，所以其会因医疗保险参保率和赔付率的提高而增加，从而表现为一些没有参与医疗保险的患者，面对参与医疗保险患者比率的增加和医疗保险赔付率的提高所引发的医疗服务价格上升，而不得不放弃去医院接受诊疗服务。
由式(15)、(16)和(17)，我们得到命题2如下：
命题2：给定医疗保险赔付率不变，随患者的医疗保险参与率的上升，到医院H就诊的患者数会相应增加，而到医院L就诊患者数和被医疗市场排除在外的患者数则随之减少。
命题2揭示了医疗保险参与率同患者的医疗服务需求结构间的关系。享受医疗保险的患者在医疗服务消费上存在成本的外部性，因此，随着医疗保险参与率α的增加，医院H的医疗服务需求量上升，而医院L的医疗服务需求量则有所下降；此外，如命题1所示，医疗保险参与率的上升还会导致医院L的均衡价格上升，从而使得未参与医疗保险的患者中愿意接受医院L的医疗服务的数量下降，在这两种力量的协同作用下，医院L的医疗服务需求随着医疗保险参与率的上升而下降。虽然医疗保险参与率的上升，使未被医疗市场覆盖的患者总数有所下降，这将有利于为医疗服务这类特殊商品提供普遍服务，但是医疗保险参与率的上升会导致均衡价格水平上升，故而未参与医疗保险患者中未被医疗市场所覆盖的患者比例也会随之增加，所以，医疗保险参与率上升所导致的医疗服务价格的上涨恶化了未参与医疗保险患者的就医环境。
根据式(18)、(19)和(20)，我们得到：
命题3：给定医疗保险参与率不变，均衡条件下，随医疗保险赔付率的上升，医院H就诊患者数增加，而医院L就诊和未被医疗市场所覆盖的患者数则随之减少。
命题3揭示了医疗保险赔付率同患者的医疗服务需求结构之间的关系。我们可以从经济学直觉来理解命题3的经济学内涵：在医疗保险参与率不变条件下，赔付率1-k的上升，享受医疗保险患者就医成本的外部性增加，其医疗服务需求结构相应发生改变，即在减少对医院L提供的医疗服务需求的同时，增加了对医院H的需求；但另一方面，如命题1所示，由于赔付率上升所引发的医院H的均衡价格上升相对快于医院L的均衡价格，因此，这一力量的作用使医院H的需求患者数量同赔付率呈反向变动。但在我们假设条件下，第一种力量作用强于第二种，故而总体上，医院H的需求患者数量同医疗保险赔付率正相关。医院L的需求患者数以及未被医疗市场覆盖的患者数与医疗保险赔付率之间关系可由类似上述原理加以说明，在此我们不再赘述。
由命题2和3得知：医疗保险参与率α和赔付率1-k的上升，均增加了医疗服务这类特殊商品的市场覆盖率，这有助于为医疗服务产品提供普遍服务。但是正如命题1所示，二者所引发的医疗服务价格的上涨会恶化未参与医疗保险患者的就医环境，未参与医疗保险患者中未被医疗市场所覆盖的患者所占比例将有所增加。所以，政府更应关注那些尚未参与医疗保险的患者，以防止医疗保险制度恶化这类人群的就医环境，从而保证每个公民享有公平的就医环境。
四、结论及政策建议
通过以上分析，我们发现：由于医疗市场的特殊性以及医疗服务价格管制自身方面的原因，我国政府对医疗市场的管制并没有真正改变医院的市场主体地位，医院仍然具有患者治疗总费用的决定权，医疗市场中存在的价格扭曲现象正是医院寡头竞争的结果；另外，在我国目前的医疗保险制度条件下，患者在不同级别医院就医的赔付比率不存在明显差异，这种由医疗保险引致的医疗服务消费成本的外部性，必然导致对高级别医院提供的医疗服务的过度需求和较高的医疗服务价格水平；并且，随着医疗保险参与率和赔付率的上升，医疗服务需求结构的扭曲和医疗服务价格上涨等问题将更为凸现，这也进一步恶化了未参加医疗保险患者的就医环境。
所以，医疗服务市场的寡头竞争结构和目前的医疗保险制度导致了医疗服务价格水平的增加和医疗服务需求结构的扭曲，这种特殊的医疗市场需求结构和医疗保险制度是产生所谓“看病难、看病贵”问题的重要根源。因此，为有效解决这类问题，主要应该从调整现有医疗服务市场竞争结构和完善医疗保险制度等方面入手。首先，在医疗服务质量得到有效保障的条件下，允许民营资本、外资进入医疗服务市场特别是大中型综合医院并且放松对其在医疗保险定点资格获取等方面的限制，在增加医疗服务供给的同时，通过增加市场的竞争性以降低均衡医疗服务价格水平，进而从改变市场结构角度解决“看病难、看病贵”问题。其次，制定科学合理的医疗保险赔付标准体系，根据不同级别就诊医院对患者实行差异化的医疗保险赔付率，以减少医疗保险给赔付机制对患者需求结构产生的扭曲，引导患者合理地向较低级别的基层医疗机构分流，从而使“看病难”问题得到有效缓解。再次，建立医疗保险全国统筹结算制度，打破患者跨区域就医的壁垒，促进不同区域同一级别医疗服务机构间的公平有序竞争，从而有效避免由于医疗保险覆盖率和赔付率的增加所引发的医疗服务价格的过快增长，在一定程度上解决“看病贵”问题。最后，政府应从为医疗服务提供普遍服务角度出发，加大基层医疗机构的财政投入，促进医疗资源和人才合理地向基层流动，提高其医疗服务水平。这样，一方面，可以为引导患者的合理分流奠定现实基础；另一方面，为低偏好型患者和未享受医疗保险的患者提供基本的疾病诊治服务，以防止在医疗保险覆盖率和赔付率不断提高的情况下，这类人群就医环境的恶化。
注释：
①基于后面我们将要分析的原因，本文所指的“医疗服务价格”是指包括诊治和药品在内的总的医疗费用。
②即使医院间关于相同疾病的治疗方案从技术上是完全兼容的，当患者因同一疾病的不同医疗服务项目奔波于不同医院时，也将面临挂号、转院等费用的重复支出，更为重要的是这可能对疾病产生一定的不利影响，增加患者的疾痛，从而降低了患者就单个具体医疗服务项目选择不同医院就诊以减少总的医疗费用的激励。这也就使得医院在提供医疗服务产品时具有捆绑销售的特性。
③例如，彭希哲、田文华(2003)通过对上海市呼吸系统疾病治疗支付意愿调查后发现：在治疗方式和效果相同的情况下，高收入患者的支付意愿也明显高于低收入患者。