南阳市第一人民医院 473000
【摘 要】目的：探讨重症肺炎的老年患者的临床特点及诊治方法。方法：回顾分析综合ICU2009年-2015年期间患重症肺炎的老年患者60例的临床资料。结果：55例行气管插管机械通气治疗，治疗有效的患者有35例，即治疗有效率58.33%，其中治愈患者有18例，占30%，治疗好转者有17例，另有因治疗无效死亡的患者有20例，5例放弃治疗。结论：对于重症肺炎的老年患者进行及早的诊断与进行相应治疗、护理，加强对其的关注程度，可提高老年肺炎治愈率，降低死亡率，改善老年患者的生活质量。
【关键词】老年重症肺炎；治疗；临床分析
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-203-02
目前世界人口死因中感染性疾病仍占1/3，肺炎居首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。随着社会的发展，人民的生活水平的增高，目前进入老龄化社会，多种疾病共同存在一个人身上。由于老年患者多存在慢性基础疾病，机体免疫功能低下，诱发因素多，发病率较高，起病隐匿，症状不典型，病情进展较快，病死率高，治疗难度大，易并发呼吸衰竭、感染性休克、和多脏器功能衰竭，危及生命。本文就此问题对于重症肺炎的老年患者的临床特点进行分析。
一、临床资料
1.一般资料抽取2009年-2015年期间于我院住院确诊为重症肺炎的并转入ICU老年患者60例。年龄段在65岁-103岁之间，平均年龄为（76±5.8）岁，其中男性患者为35例，占58.33%，女性患者有25例，占41.67%。其中继发于糖尿病的患者17例，慢性阻塞性肺疾病患者有15例，心衰及冠状动脉粥样硬化心脏病患者10例，脑血管疾病患者11例，恶性肿瘤患者7例。其中有48例患者同时存在2种或以上慢性基础疾病。55例需行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，另外5例需无创呼吸机辅助呼吸。
2．临床表现36出现腹胀、纳差，1例出现腹痛，咳嗽、咳痰15例，意识障碍者30例，休克患者37例，不同程度发热者20例。50例均出现肺部啰音。仅有1例以夜间尿床现象为首发表现。
3．实验室检查及影像学表现白细胞升高患者仅25例，中性粒细胞升高者40例，血沉升高者20例，前降钙素原均升高，电解质紊乱现象：低钾血症患者有15例，占25%。酸碱失衡者25例，血气分析示二氧化碳分压升高者40例。低钠血症患者有21例，占35%。低蛋白血症患者有28例，占46.67%。化验肝肾功能异常患者37例，占61.67%，其中3例出现无尿，需行CRRT治疗，占5%。化验凝血功能异常患者13例，需输注血浆，占21.67%。患者经双肺CT或胸部X线检查，表现为双肺多发的斑片状阴影，其中边界模糊的浸润阴影的范围达到2叶以上的患者有20例，占33.33%。60例均进行痰培养、血培养，48例为革兰阴性杆菌感染，发生率从高到低依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，15例为革兰阳性球菌，其中8例为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，11例为真菌感染。
4.治疗原则采用个体化综合治疗，具体为：1、合理应用抗菌药物；2、加强气道护理，促进痰液排出；3、维持机体内环境稳定；4、维持生命体征稳定，必要时及时行呼吸机辅助呼吸、CRRT及循环支持治疗；5、营养支持治疗；6、原发病及并发症的治疗；
5.结果
在对重症肺炎的老年患者进行治疗后，死亡的主要原因是呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭，治疗有效的患者有35例，有效率占58.33%，其中治愈的患者有18例，治疗病情好转的患者有17例，详细数据见表。
二、讨论
老年肺炎的诊断标准：年龄在65岁以上，根据病史、临床表现、X线胸片上的影像资料，排除肺部其他炎症性疾病，可诊断为老年肺炎。在肺炎基础上，符合目前我国对重症肺炎制定的新定义：（1）意识障碍；（2）呼吸频率＞30次/分；（3）PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需进行机械通气治疗；（4）血压＜90/60mmHg；（5）胸片显示两侧或多侧肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；（6）少尿：尿量＜20ml/h或4h尿量＜80ml，或者肾功能衰竭患者需要透析治疗。符合以上1-2项者可诊断重症肺炎。由于老年患者体质虚弱，且多合并多种基础疾病，常缺乏典型的临床症状(呼吸道症状)，容易造成漏诊、误诊。通过对本组60例老年重症肺炎的临床资料做回顾性的分析，可以看到老年重症肺炎患者有以下临床特点：（1）起病隐匿，临床表现不典型，特别是呼吸道症状不典型。如本组60例老年重症肺炎出现发热、咳嗽表现者仅15例，占25%。这可能与老年人生理、免疫、防御功能低下有关。（2）临床症状多种多样，体征不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等肺炎特征性肺部感染表现，而以意识障碍、嗜睡、淡漠、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等神经系统、消化系统的症状为主要表现，60例患者有1例出现夜间尿床现象为表现诊断为老年肺炎。常因基础疾病及并发症、合并症的存在而掩盖肺炎的症状体征，容易造成漏诊、误诊，从本组病例可以看到无论其怎样表现不典型，所有老年重症肺炎的病人均有不同程度的呼吸困难。（3）实验室检查，血白细胞可正常或升高不明显，中性粒细胞可升高，PCT、C反应蛋白多升高。多有电解质紊乱：低钠血症、低钾血症。（4）、预后差。老年重症肺炎患者多存在慢性基础性疾病，脏器功能减退，药物使用有限，且老年人咳嗽无力，排痰不畅，感染控制不理想，易出现呼吸衰竭、感染性休克及MODS。一旦出现MODS，病情急剧恶化，一衰多衰，最终死亡。
在对重症肺炎老年患者进行治疗的过程中，应采取以下综合治疗措施：（1）对抗生素的正确选择是对老年患者治疗过程中的关键因素之一。一旦对患者确诊后，应尽早并且足量的应用抗生素，在治疗开始时可对患者进行经验性的治疗，同时应避免应用肝、肾毒性药较大的药物。在结合药效动力学以及药代动力学的基础上，慎重选择合适的抗生素，结合当地医院微生物谱，从而制定更为合理的治疗方案。（2）对化痰和平喘药物的应用一定程度上可以促进排痰，解除支气管痉挛以及稀释痰液的作用。同时尽量避免对强效镇咳剂的使用，防止咳嗽中枢受到抑制，导致痰液不能有效的咳出，从而使感染加重和气管阻塞。（3）重症患者由于抗利尿激素分泌异常，并且患者的消化功能紊乱、摄入不足而导致患者出现腹泻、呕吐、恶心等症状，并且由于细胞通透性增强等原因使患者电解质紊乱，尤其是出现低钠低钾血症，从而一定程度上导致患者出现病情加重以及意识障碍等现象。所以应及时的纠正电解质紊乱以及酸碱平衡。（4）应对老年患者进行足够的营养支持，以提高患者的机体抵抗力，从而促进患者的病情恢复。并且，重症肺炎易导致其他并发症，对于患者的治疗有一定的障碍，所以，在对患者进行治疗的过程中，时刻注意患者的并发症情况，一旦发现，应及时给予相应的治疗。
所以，对于重症肺炎的老年患者进行及早的诊断与进行相应的治疗、护理，加强对其的关注程度，从而提高其治疗效果，提高老年肺炎治愈率，降低死亡率，改善老年患者的生活质量。
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论文作者:范风江
论文发表刊物:《系统医学》2016年12期
论文发表时间:2016/10/10
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