1.中北大学医院 山西太原 030051；
2.山西中医学院 第二附属医院 山西太原 030024
【摘 要】特发性水肿是妇女更年期常见病之一，西医多用利尿剂治疗，但是其副作用明显，治疗效果较差。陈家礼教授对于更年期特发性水肿的治疗积累了丰富的临床经验，临床常以防己黄芪汤合参苓白术散随证灵活加减，疗效卓著。
【关键词】名老中医；临床经验；防己黄芪汤；参苓白术散；更年期特发性水肿
【中图分类号】R749.4+2 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0768-01
陈家礼教授系山西中医学院第二附属医院主任医师，全国第三和第四批名老中医学术经验继承工作指导老师，国家名老中医传承工作室指导老师。从事中医临床教学工作50余年，善于治疗内科各种疑难杂症。对于更年期特发性水肿的治疗积累了丰富的临床经验，临床常以防己黄芪汤合参苓白术散随证灵活加减，疗效卓著。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将陈家礼教授运用防己黄芪汤合参苓白术散治疗更年期特发性水肿经验总结如下，与同道共同探讨。
1 对妇女更年期特发性水肿病因病机的认识：
特发性水肿是妇女更年期常见病之一，其确切发病机理目前尚不太清楚。现代医学多认为可能与内分泌失调，血液动力学改变及体位因素有关。西医多用利尿剂治疗，但是其副作用明显，治疗效果较差。因其有反复发作的特点，长期使用利尿剂会进一步引起电解质紊乱而影响疗效。祖国医学认为妇女更年期特发性水肿属于中医水肿之范畴。水肿之发生与肺脾肾三脏水液代谢失调有关[1]。早在《素问.经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行[2]。”可见，水液的生成输布排泄及其维持代谢平衡尤以肺脾肾三脏的生理功能起着主要调节平衡作用。
此外，妇女更年期特发性水肿与女子天癸衰竭有着必然的联系[3]。《素问.上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。这是女性生长发育，生殖与衰老的自然规律，多数妇女可以顺利通过，但部分妇女由于体质因素，产育，疾病，营养，社会环境，精神因素等方面的原因，不能很好地调节这一生理变化，使阴阳平衡失调，肺脾肾功能失调，气化失司，水液输布代谢障碍造成水肿。
基于以上理论，陈老认为本病的病位在肺脾肾，关键在于脾肾。病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，病机为脾肾两虚，肺失通调，水湿内泛所致。
诚如《景岳全书.肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。[4]”在治疗方面，陈老从水肿的根本病机出发，抓住本质，立足于肺脾肾三脏，重视补脾肾，尤其重视调脾益肾。陈老认为，若欲治水，必先培土，土旺则水治。故本病之治疗以健脾益肾，利水为要。陈老在临床上经常选用防己黄芪汤合参苓白术散灵活加减治疗，疗效显著。
2 防己黄芪汤合参苓白术散的组方解析
防己黄芪汤出自《金匮要略》，由防己，黄芪，白术，甘草，生姜，大枣组成。主治风水，风湿证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病机是肺脾气虚，卫气不固，风遏水阻，水湿泛滥肌肤经络之间，发为风水风湿之证。本方重用黄芪补气固表，利水消肿。黄芪善走肌表，是治疗虚性水肿之要药。辅以防己祛风行水，防己配黄芪扶正祛邪，相得益彰。白术补气健脾，助脾运化，其与黄芪相配有实卫之功。方中甘草益气健脾，调和药性。大枣可调和营卫，补脾和胃。方中芪，术，草，枣四药健脾益气，又有“培土生金”之意。生姜辛温发散，助肺通调水道。六药合用，使表气得固，脾气自运，肺脾气旺。水道通利则诸证自解。
参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》。由莲子，砂仁，桔梗，白扁豆，茯苓，人参，甘草，白术，山药组成。本方以四君子汤为主加味而成，为传统健脾化湿之际。以四君平补脾胃之气为主，配以扁豆，薏仁，山药之甘淡，莲子之甘涩，辅助白术既可健脾，又能渗湿，加砂仁之辛温芳香醒脾，佐四君更能促中州运化。使上下气机贯通，行气化湿。桔梗为手太阴肺经引经药，配入本方，载药上行，达于上焦，以益肺，借肺通调水道。甘草健脾和胃，调和药性。诸药合用，补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，诸症自除。其药性平和，温补而不助燥，利湿而不伤阴。
陈老对于本方的随证加减也非常灵活。强调重用黄芪，先从小量用起，最终用量一定要达到30g以上。下肢肿甚，常加用怀牛膝利水消肿，补益肝肾。眼睑颜面浮肿加防风，以祛风行水。全身浮肿加猪苓 薏苡仁 泽泻利水渗湿。腰酸肢冷，加淫羊霍 杜仲温阳利水。月经周期紊乱，加益母草活血利水消肿。
陈老以防己黄芪汤和参苓白术散加减治疗妇女更年期特发性水肿取得了良好的效果，现代药理研究也表明其主要药物具有消肿利尿作用。黄芪具有对抗肾上腺素及扩张血管的作用，有利尿及使钠排出量增加的作用。防己经过药理研究亦有明显的利尿作用。白术通过抑制肾小管对电解质的重吸收影响水液代谢，具有较强的利尿作用，茯苓有缓慢而持久的利尿作用，能促进钠氯钾等电解质的排除。党参配黄芪对治疗慢性水肿有效。诸药合用，利尿消肿效果明显。
除药物外，陈老注重食疗。陈老认为本病常缠绵不愈，且易反复，因此食疗护理在其治疗中作用不容忽视。常嘱患者间断服用黄芪鲤鱼汤：鲤鱼一条，黄芪30g，与鱼同煎，饮汤食鱼，每周1到2次。通过长期临床观察，发现更年期特发性水肿患者配合食疗，利水消肿效果显著，且肿退后不易复发。
3 典型病例举隅
李某，女，54岁。2013年10月8日初诊。以双下肢反复浮肿半年，复发两周就诊，下肢水肿以下午及晚上为甚，有时伴颜面眼睑轻度浮肿，劳累后加重，休息后缓解。已停经两年，曾反复检查尿常规及肾功能，B超均正常。就诊时双下肢浮肿，按之有凹陷，腰困，纳差，头晕乏力，苔薄质淡，边有齿痕，脉沉细。辩证属脾肾两虚，水湿内泛。治以健脾温肾，利水消肿，药用防己黄芪汤合参苓白术散加减。方药：黄芪18g 白术12g 防己8g 防风8g 党参15g 猪苓25g 茯苓25g 白扁豆12g 陈皮10g 山药30g 莲子12g 砂仁5g 薏仁30g 桔梗10g 怀牛膝15g 炙甘草6g 生姜 3片大枣3个 7剂 。同时配合食疗：黄芪30g 鲤鱼一条，同煎，饮汤食鱼，每周两剂。第八日复诊 ，诉水肿明显减轻，胃纳转佳，头晕乏力腰困减轻，黄芪加至30g 7剂。 三诊 服药后水肿消退，诸证消失，继服上药7剂，随诊一年无复发。
参考文献：
[1] 刘战河， 杜小清， 舒畅.辨证治疗特发性水肿[J] 河南中医，2005,25（4）：75-76
[2] 印会河 .中医基础理论[M] 上海.科学技术出版社1991.61-62
[3] 刘敏如，谭万信. 中医妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社 2001:10
[4] 周仲瑛. 中医内科学[M] 北京.中国中医药出版社2007:331
作者简介：
陈晓红，女，42岁，汉族，主治医师， 1997年毕业于山西中医学院，现主要从事中医临床工作。
论文作者:陈晓红1,陈家礼2
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：黄芪论文; 水肿论文; 白术论文; 更年期论文; 特发性论文; 健脾论文; 妇女论文; 《中医学报》2015年7月论文;