宋国全 徐世尧 汪洪波 王焯 詹世安
黄石市五医院 435005
【摘要】目的:探讨应用股方肌大转子筋膜骨瓣移植加3枚空心拉力螺钉内固定治疗青壮年新鲜股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型骨折的临床效果。方法:髋关节后外侧入路，3枚空心加压螺钉内固定股骨颈骨折，取带股方肌大转子筋膜骨瓣移植于凿除后缘部分骨皮质的股骨颈骨折的后方，然后术后卧床休息3个月，3月后扶拐下地功能锻炼，治疗25例血运损伤较重的移位股骨颈骨折。结果:25例经1.5~5年（平均2年6个月）随访，股骨颈骨折均在6个月~1年内愈合。其中1例发生股骨头缺血性坏死Ⅱ期，另一例发生股骨头缺血性坏死Ⅳ期。按Harris髋关节功能评分：优16例，良7例，可1例，差1例，优良率92%。结论 :3枚空心加压螺钉内固定并股方肌大转子筋膜骨瓣移植治疗青壮年早期股骨颈骨折，固定牢固，提供了血运丰富的骨瓣，促进骨折愈合，降低了股骨头缺血性坏死的发生率，是治疗青壮年移位股骨颈骨折的有效手术方法。
【关键词】 股方肌蒂骨瓣；青壮年；股骨颈骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A
随着社会工业化的发展，各种高能量损伤的股骨颈骨折病人明显增多。自2005年5月至2012年12月，我院共收治青壮年新鲜股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）25例，采用3枚空心加压螺钉内固定并股方肌大转子筋膜骨瓣移植治疗青壮年早期股骨颈骨折，取得了良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组25例，男17例，女8例；年龄20~55岁，平均41岁。其中左髋10例，右髋15例。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤5例，运动伤4例，其它伤2例。骨折部位：头下型12例，头颈型7例，经颈型6例。按Garden分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型9例。均为新鲜骨折，受伤至手术时间7~14d。本组不统计股骨颈基底部骨折。
1.2手术方法
术中健侧卧位，患肢抬高30°，髋关节后外侧入路，切口长约15cm，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜，切开臀大肌及髂胫束，切取骨瓣，上端为大转子尖端后缘1/4，切断臀中肌大转子尖后缘1/4部分，下缘与股方肌止点下缘平齐，后缘为转子间嵴内侧，宽约3.0cm，厚度为转子间嵴至股骨颈后下缘间距离，约1.0~1.5cm厚，骨块大小约6 cm×3.0 cm×1.2 cm。切开股骨颈后侧关节囊，直视下解剖复位骨折端，3枚带刻度的克氏针经粗隆外下贯穿固定，C臂X光机透视，证实钢针位置及深度良好后，逐一旋入长度合适的空心加压螺钉。在股骨颈后方，向头内凿一深约1.0cm、直径0.8cm骨遂道，凿除股骨颈后侧部分骨皮质，将骨瓣近端插入股骨头所作遂道内，骨瓣紧贴股骨颈后方，骨瓣用2枚小空心加压螺钉固定，清洗切口，负压引流，逐层缝合。(图1、2)
图1 右股骨颈头颈型骨折术前X线片 图2 右股骨颈头颈型骨折术后X线片
1.3术后处理
术后术腔常规负压引流，抗菌素预防感染等治疗。术后卧床休息三月，三周内患足穿矫形鞋，床上股四头肌及足踝部功能锻炼，三周后床上肢体自由活动，三月后可扶双拐下地患肢部分负重活动，并来院拍片复查，以后定期来院复查。术后卧床时间较长，植入的骨瓣的骨膜等软组织可充分与周围软组织愈合，增加骨瓣的稳定性。
2结果
本组经1.5~5年随访，平均2年6个月，股骨颈骨折均愈合，1例股骨颈骨折头下型患者
和1例股骨颈骨折头颈型患者分别在术后1年至3年时间内出现股骨头缺血性坏死（Ⅱ期、
Ⅳ期），Ⅳ期股骨头缺血性坏死患者，患肢短缩跛行明显，伴轻度髋内翻畸形，需扶双拐行
走。其余均愈合良好，按Harris髋关节功能评分：优16例，良7例，可1例，差1例，优良
率92%。
3讨论
三枚空心加压螺钉早期复位固定股骨颈骨折的优点；青壮年骨质坚韧，股骨颈骨折需较大的外伤暴力才能造成骨折，多为高能量损伤，导致骨折移位，移位的股骨颈骨折的后缘多伴有碎骨块，小部分患者出现严重粉碎性股骨颈骨折。术中采用的空心钉具有强大的加压作用[1]，当空心加压螺钉螺纹部分进入股骨颈骨折近端股骨头内坚硬的骨质内后，对复位后的股骨颈骨折端将产生强大的静态加压作用，使得骨折断端的摩擦力大增，同时，在股骨下缘压应力侧和在股骨颈上缘张应力侧内固定的3枚空心钉，形成三维立体固定，可提供强大的支撑力和抗分离应力，可对抗旋转及剪切应力，避免骨折端移位，为股骨颈骨折提供了良好的愈合基础。此外，空心钉拧入股骨头后股骨头内与股骨粗隆下相通，既可降低股骨头内的压力，又可改善股骨头的静脉回流[2]。将减轻甚至减少股骨头缺血性坏死的发生。
股方肌大转子筋膜骨瓣移植的优点:青壮年GardenⅢ~Ⅳ型股骨颈骨折均为移位型股骨颈骨折，其特点是骨折绝大部分位于关节囊内，血管损伤重，骨折端及股骨头血供严重受损，需要重建其血运，才能促进骨折愈合，防止股骨头缺血性坏死，股方肌大转子骨瓣可提供带血运的松质骨，此骨瓣有两个特点：①蒂有股方肌及周围筋膜组织，为股方肌骨瓣，内有丰富的小血管；②旋股内侧动脉深支末端于股方肌上缘下方6.2mm左右距转子间嵴7.9mm左右发出大转子支，经股方肌与孖下肌之间外行浅出，越过转子间嵴，呈鸟爪状分布于大转子后外部[3]。因此，手术操作时，只需带上所取骨块转子间嵴上缘1.0cm内及下孖肌后方与股方肌之间的筋膜等软组织，即可保留旋股内侧动脉深支为蒂的大转子支，取得血运丰富的股方肌大转子筋膜骨瓣；而不需要去解剖血管蒂，不存在单纯作血管蒂骨瓣而损伤血管的风险；同时股方肌还能为蒂部筋膜及血管提供张力支持，避免血管扭曲、压迫；所取骨瓣上缘在大转子尖部，下缘在股方肌止点下方，骨瓣上缘较高，且骨瓣较长，所以骨瓣尖端移位到股骨头距离较近，骨瓣旋转更为方便，不用过多的游离股方肌下缘筋膜组织，即可在无张力的情况下，骨瓣近端可插入股骨头内，中间能横跨股骨颈后方，远端可贴附股骨颈基底部及取骨后转子间嵴后方，两枚小空心加压螺钉可将骨瓣紧密牢固地固定在复位后的股骨颈骨折后方，血运良好的骨瓣既是稳定头颈关系的支架，又是沟通骨折断端两侧成骨活动的桥梁[4]。
总结本组病例，术中操作需注意事项：①术中股骨颈骨折复位内固定时，因股骨颈后缘多有粉碎，需先固定前上方空心加压螺钉，避免先固定后上方螺钉而出现骨折端向前方成角；②骨瓣切取时，大转子尖后方肌止点切断不能超过其宽度的1/4，避免臀中肌切断过多而出现臀中肌损伤症状；③骨瓣凿取时，骨膜适当比骨块宽约0.5~1cm左右，可较好保留骨块内的血运，同时，游离骨瓣蒂时，保留转子间嵴上缘1.0cm内及下孖肌后方与股方肌之间筋膜等软组织，避免损伤旋股内侧动脉深支血管的分支；④骨瓣的厚度为转子间嵴至股骨颈后下缘厚度，取骨前可用一枚克氏针探知其深度，避免取骨块过厚或过薄；同时取骨后转子间嵴后缘与股骨颈后缘相平，这样骨瓣可紧密贴附其后面，有利于血运重建；⑤股骨颈骨折复位固定后，凿除股骨颈后方部分骨皮质，以中间部分刚能见到股骨颈后缘骨髓为标准，凿除过浅，则骨瓣内血管不易再生到股骨颈内，凿除过深，则牺牲部分固定的稳定性。本组有一例疗效差的病例，可能与骨皮质凿除过浅有关，也可能与该病人术后第三天突发隐性疾病——病窦综合征，血压变化，移植骨瓣蒂部血管痉挛等有关；
结果表明，3枚空心加压螺钉内固定并股方肌大转子筋膜骨瓣移植治疗青壮年早期股骨颈骨折，不仅提供了坚强内固定，也提供了带血运的骨瓣，有利于骨折愈合，减少了股骨头缺血性坏死发生的几率，让本组大部分患者保留了自身的股骨头，恢复了正常髋关节功能，避免了早期人工关节置换带来的诸多生活的限制。因此，是一种治疗青壮年移位股骨颈骨折的有效手术方法。
参考文献
[1]李成祥.空心加压螺钉微创治疗新鲜股骨颈骨折[J].医药论坛杂志，2006，10：28
[2]张展奎，曹瑞治，陈伟金，等.空心钉结合带旋髂深血管骨瓣治疗股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(3)：226~227
[3]陈振光.带血管蒂股骨大转子骨瓣移位术[J].中华显微外科杂志，1996，19(3)：232~234
[4]邢顺民，谭俊铭，王朝阳，等.空心螺钉内固定结合股方肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：59~60
论文作者:宋国全 徐世尧 汪洪波 王焯 詹世安
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/13
标签：股骨颈论文; 转子论文; 螺钉论文; 青壮年论文; 股骨头论文; 后缘论文; 缺血性论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月论文;