黄春花
（广东省惠州市中心人民医院血液净化中心 广东惠州 516001）
【摘要】目的：分析因动静脉内瘘狭窄行球囊扩张术后患者的护理经验。方法：对21例动静脉内瘘狭窄患者行球囊扩张术，术中透视下导丝引导超高压球囊至狭窄部位，逐级扩张。术后进行阶梯穿刺法，尽量避开狭窄病变部位，同时进行宣教等护理工作。结果：21例血液透析患者术后进行血透治疗血流量均≧250ml/min，平均（270±27.55）ml/min。所有患者均顺利完成血液透析治疗，球囊扩张术后内瘘使用＞6个月以上。结论：耐心护理可促进患者早日康复，有效提高术后治疗效果。
【关键词】动静脉内瘘;球囊扩张;术后护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）19-0256-02
动静脉内瘘是维持血液透析患者的“生命线”，尽可能地延长内瘘的使用是保证透析顺利进行、提高患者生活质量的重要条件。狭窄的动静脉内瘘最常见的并发症之一。由于维持性透析患者经过多年的透析治疗，通路血管极其有限，球囊扩张术可以使原来狭窄的血管重新利用，而且手术创伤小，处理后仍能保持血管的解剖完整性，为最大限度利用血管资源提供了保障。我院于2013年3月采用球囊扩张治疗内瘘狭窄21例，经精心治疗及护理后取得较好效果，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
2013年3月至2018年3月，共21例患者进行球囊扩张术治疗，其中男11例，女10例，年龄33～65岁，平均（41±1）岁。原发病为慢性肾炎7例，多囊肾4例，糖尿病肾病10例。内瘘使用时间为1年到6年。21例中，自体内瘘5例，自体内瘘16例，靠近动脉吻合口内瘘狭窄9例，远离动脉吻合口内瘘狭窄12例。
2.治疗方法及效果
本组患者均由医院手足外科医生在超声引导下，通过患者皮肤表面穿刺內瘘血管，送入球囊扩张导管，在超声引导下对血管的狭窄部位进行扩张，矫正狭窄部位，恢复正常血管内径，从而达到延长患者动静脉內瘘使用寿命的目的。以下以左前臂内瘘为例简介手术过程。
（1）麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展，患肢以碘酊、酒精原液消毒。
（2）左前臂桡动脉-头静脉内瘘术后，术前超声证实狭窄病变位于第一穿刺点远端，病变远近段静脉扩张均超过6mm。吻合口处头静脉搏动明显、无震颤。于肘下局麻切开显露头静脉，直视下穿刺放置6F短鞘。超声引导0.018导丝顺利通过狭窄病变。经导丝进入4mm球囊，超声检查确认位于真腔内。以6～12ATM压力扩张病变，扩张时患者疼痛明显，压力缓慢提升。超声显示球囊能完全张开，扩张时间3min。改5mm、6mm球囊依次扩张病变，压力最高12ATM，扩张时间3min。退出球囊。超声检查显示狭窄病变明显改善（受设备限制无法测量直径），头静脉扪及震颤明显。拔除鞘管，缝合穿刺点。震颤进一步增强，但震颤无法传导至狭窄部位以远。清点器械无误，术毕。
患者经内瘘血管狭窄球囊扩张成型术后，21例患者有2例使用3个月后发生第2次狭窄，其余均使用1年以上。
3.护理
血液透析患者动静脉内瘘闭塞狭窄行球囊扩张术后护理对策。
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3.1 内瘘的护理
血透护士平时给病人穿刺内瘘时，每次要先评估患者内瘘情况，发现内瘘有狭窄、血流不足、听诊听到动脉分流所产生的粗糙吹风样血管杂音等情况要及时报告医生，建议行内瘘侧前臂血管彩超检查，检查结果提示有狭窄后马上收入手足外科行内瘘球囊扩张术。
3.2 术后护理
内瘘球囊扩张术后，由手足外科医生及血透资深护士共同确定穿刺血管部位，球囊扩张的部位尽量不要穿刺，严格无菌操作，穿刺时尽量一针见血，勿重复穿刺造成患者血管损伤，球囊扩张术后内瘘首次使用血流量180～200ml/min，逐渐增加其血流量以达到230～250ml/min，以提高患者透析充分性。
3.3 术后护理
血液透析患者动静脉内瘘狭窄球囊扩张术后的透析过程中严密观察患者的生命体征，特别是预防透中低血压的发生，要求患者控制水分，避免每次超滤太多，长期低血压的患者可以给予调高钠浓度、调低透析液温度，下机前30分钟调节钠至正常值，避免引起口渴现象。
3.4 术后护理
术后密切观察手术切口辅料情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿以及血肿有无扩大情况，做完手术后继续血液透析的患者在结束透析回病房后护士要关注牙龈、皮肤、鼻腔等有无出血情况，手术后的出血主要以渗血为主，严重者可出现皮下出血。
3.5 由于手术中扩张时容易损伤血管内膜，血流量减少，血液黏稠度增高，血管扭曲，以及辅料包扎过紧，术后感染，患者可能再次出现内瘘栓塞的发生，所以要尽量避免这些因素。
3.6 感染的预防和观察
内瘘球囊扩张术手术过程中要求严格无菌操作，做好穿刺部位皮肤消毒，术后密切观察内瘘处情况，有无红、肿、热、痛，必要时预防性使用抗生素。
3.7 心理护理患者担心术后预后情况产生焦虑情绪，医护人员应详细向病人及家属内瘘球囊扩张术的效果及预后，提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，医护人员与病人及家属建立有效的沟通使其能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，积极配合治疗与护理。
4.健康指导
4.1 应让患者懂得瘘管是生命通道，一定要注意保护（须像眼睛一样保护）。
4.2 可自我触诊监测（自己耳朵贴近吻合口或吻合口以上的血管处，可感觉到血管隆隆声，声音越大说明越通畅）也可以用手指按在吻合口以上的血管处，可感觉到血管搏动或震颤。
4.3 开始使用内瘘透析前要清洁瘘侧皮肤，透后24小时内保持穿刺处的清洁干燥，以免感染。
4.4 透析结束后，于15～20分钟后减轻压迫，避免因时间过久造成的内瘘闭塞。具体时间因人而异，原则上以止住血后，在最短时间内解除压迫为目的。
4.5 造瘘肢体避免暴露于过冷或过热环境。
4.6 定期复查：加强对内瘘的评估，对人造血管或血管条件差的患者，每3个月进行前臂内瘘侧血管彩超检查血管通畅情况
5.小结
随着血液透析技术不断提高，透析患者寿命逐渐延长，动静脉内瘘狭窄/闭塞的发生率不断增加，PTA能修复失功能的内瘘，维持内瘘的通畅，开展此项技术能有效解决内瘘血流不足的问题，有较高的临床价值。但重点是要做好内瘘的术后护理，加强对内瘘感染和透中低血压的预防，可提高术后的治疗效果。
【参考文献】
[1]蔡莉.超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的护理体会[J].中国介入影像与治疗学,2017,(14):1672-8475.
[2]吴春燕,王文娟,应迎娟.血液透析患者内瘘狭窄球囊扩张治疗的术后护理[J].中华护理杂志2009,(44):0254-1769.
[3]王金环.血液透析患者的护理体会[C].//中国工程院医药卫生学部肾脏病前沿论坛、第十三届华北地区暨北京市肾脏病学术年会论文集.2012:1-2.
论文作者:黄春花
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/6
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