南华大学附属第一医院 421001
摘要：目的：分析两种方法联合治疗DME效果是否优于单独格珊光凝或眼内注射康柏西普。方法：选择我院2015年4月至2017年4月于我院就诊糖尿病性黄斑水肿患者，将弥漫性黄斑水肿患者接受眼内注射康柏西普（0.5mg）联合激光治疗、单独玻璃体腔注射康柏西普、单独格珊光凝的患者纳入研究，共129例（141眼），其中联合治疗组40例（45眼）、康柏西普组44例（51眼），激光组45例（55眼）。联合治疗组男性17例（20眼），女性23例（25眼），年龄45-72（平均60.7±7.5）。康柏西普组男性24例（30眼），女性20例（21眼），年龄44-69平均年龄（59.5±9.0）。激光组男性21例（28眼），女性24例（27眼），年龄54-71（平均62.3±8.7）。结果：两种方法联合治疗矫正视力效果优于单独格珊样光凝或眼内注射康柏西普组（α=0.043<0.05）。基线、治疗后1m?3m患者OCT黄斑中央厚度（CMT）三组之间无显著性差异（P>0.05），但治疗后6m患者的OCT黄斑中央厚度（CMT），联合治疗组优于单独格珊样光凝（P<0.01）或眼内注射康柏西普组（p<0.01）。另外两组之间无显著性差异（p=0.430>0.05）。结论：两种方法联合治疗DME效果优于单独格珊样光凝或眼内注射康柏西普。
关键词：康柏西普；黄斑格栅样光凝；糖尿病性黄斑水肿
英语摘要：Objective：To analyze whether the two methods combined treatment effect of diabetic macular edema（DME）is superior to separate grid laser photocoagulation or intraocular injection of conbercept. Methods：We chose the diffuse macular edema patients from April 2015 to April 2017 in our hospital patients with diabetic macular edema who received intraocular injection of conbercept（0.5 mg）together with laser therapy，separate intravitreal injection of conbercept，and separate grid laser photocoagulation included in the study.The total number is 129 cases（141 eyes）in which the combined treatment group contains 40 cases（45 eyes），the conbercept group contains 44 cases（51 eyes）and the laser group contains 45 cases（55 eyes）. The combination group includes 17 male cases（20 eyes），23 female cases（25 eyes），aged from 45 to 72（average 60.7±7.5）. The conbercept group includes 24 male cases（30 eyes），20 female cases（21 eyes），aged from 44-69（average 59.5±9.0）. The laser group includes 21 male cases（28 eyes），24 female cases（27 eyes），aged from 54-71（average 62.3±8.7）. Results：The best corrected visual acuity（BCVA）in combination of the two methods group is better than separate grid laser photocoagulation or intraocular injection of conbercept group（alpha = 0.043 < 0.05）.There was no significant difference between three groups（P > 0.05）in macular central thickness（CMT）measured by OCT in baseline and in the treatment after 1 m，3 m patients.But after treatment in patients with 6 m，CMT mesured by OCT in combination group is better than that of separate grid laser photocoagulation（P < 0.01）or intraocular injection of conbercept group（P < 0.01），there was no significant difference between the other two groups（P = 0.430 > 0.05）. Conclusion：The effect of combination treatment with two methods of DME is better than the separate grid laser photocoagulation or intraocular injection of conbercept.
前言
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是严重的微血管并发症，是西方国家20-74岁人群致盲的首位原因（1）。弥漫性糖尿病性黄斑水肿是糖尿病视网膜病变患者视力下降的主要原因之一，与血视网膜屏障受损、血管通透性增加有关（2）。眼底激光和眼内注射抗VEGF药物是目前治疗糖尿病性黄斑水肿的主流手段。格珊激光可以明显降低DME患者视力丧失的风险，是ETDRS推荐的DME标准治疗方法（3）。眼内注射抗VEGF药物可以抑制VEGF的产生、减少新生血管生成、延缓DME的进展。康柏西普是我国自主研发的抗VEGF融合蛋白，应用于多种眼底新生血管性疾病的治疗（4）。格珊激光和眼内注射康柏西普发挥作用的机制截然不同，本研究旨在分析两种方法联合治疗DME效果是否优于单独格珊光凝或眼内注射康柏西普。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2015年4月至2017年4月于我院就诊糖尿病性黄斑水肿患者，将弥漫性黄斑水肿患者接受眼内注射康柏西普（0.5mg）联合激光治疗、单独玻璃体腔注射康柏西普、单独格珊光凝的患者纳入研究，共129例（141眼），其中联合治疗组40例（45眼）、康柏西普组44例（51眼），激光组45例（55眼）。联合治疗组男性17例（20眼），女性23例（25眼），年龄45-72（平均60.7±7.5）。康柏西普组男性24例（30眼），女性20例（21眼），年龄44-69平均年龄（59.5±9.0）。激光组男性21例（28眼），女性24例（27眼），年龄54-71（平均62.3±8.7）。
纳入标准：（1）经FFA和OCT确诊的糖尿病性黄斑水肿患者；（2）患者的全身情况允许其进行检查及治疗；（3）屈光介质透明；（4）患者无影响疗效观察的其他眼病，如青光眼、高度近视等；（5）既往未行黄斑区激光光凝；（6）患者无内眼手术史。
排除标准：（1）其它原因导致的黄斑水肿，如葡萄膜炎、视网膜中央静脉阻塞、眼外伤等；（2）黄斑区视网膜其它病变，如黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑出血、黄斑区脉络膜新生血管形成；（3）合并有影响疗效观察的其它全身疾病；（4）不能坚持治疗及有效随访的患者。
1.2研究方法
（1）激光光凝：选择532激光机实施黄斑区C形格栅样光凝，光凝直径为100um，曝光时间为0.1s，在黄斑外进行阈能量测定，在中心凹1PD直径范围外光凝，I-II级光斑功率，光斑间间隔1个光斑。联合治疗组激光光凝的时间为眼内注射康柏西普后3周。（2）玻璃体腔注射康柏西普：治疗前先给予患者左氧氟沙星眼液点眼，每天4次，点眼3天。患者仰卧位，盐酸倍诺喜表面麻醉，复方托吡卡胺散瞳，常规消毒，开睑器开睑，左氧氟沙星滴眼液冲洗结膜囊。在与角膜缘距离4.0mm的睫状体扁平部进针，向玻璃体腔注射康柏西普注射液0.05ml，退针后棉签轻压针眼1min，术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。术后第二天患者复查，继续左氧氟沙星滴眼液点眼7天。
1.3研究指标
收集基线、治疗后1m?3m?6m患者视力变化情况、OCT黄斑中央厚度（CMT）。采用国际标准视力表对患者最佳矫正视力进行检查，最佳矫正视力提高或下降2行或以上视为视力提高或下降，视力在1行内变化视为稳定（a）。
1.4统计学方法
所有数据资料均采用SPSS19.0进行统计分析，计数治疗用Jonckheere-Terpstra 检验显著性α<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组最佳矫正视力比较：
3 讨论
糖尿病引发的黄斑水肿严重影响视力，其治疗目的在于减轻水肿。激光因破坏视网膜外层的光感受器色素上皮复合体，降低视网膜外层的代谢和耗氧量，增加脉络膜养分向视网膜扩散，从而缓解了视网膜缺血、缺氧，减少新生血管的形成并使已形成的新生血管消退，所以激光治疗是目前公认的有效治疗方法（5）。
既往研究表明糖尿病视网膜病变患者玻璃体腔内的VEGF明显升高，VEGF 是已知的各类生长因子中对血管新生的调节作用最强的。VEGF导致糖尿病性黄斑水肿形成的具体机制为：其与视网膜内皮细胞上特异表达的VEGF 受体结合，经酪氨酸蛋白激酶途径将信号传入细胞内，刺激血管内皮细胞的增殖、移行，改变细胞外基质，从而诱导视网膜新生血管形成。VEGF同时还显著增加微血管的通透性，使血-视网膜屏障破坏，让细胞外液积聚于黄斑，形成黄斑水肿（6-7）。因此阻断VEGF 与其受体的结合能有效地抑制新生血管形成。所以抗VEGF 药物也日渐成为糖尿病性黄斑水肿的首选治疗方式。抗VEGF 药物有贝伐单抗、雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等。其中康柏西普因其多靶点、作用时间长、亲和力强的优点近年来广泛应用于临床。
本次研究发现联合治疗矫正视力效果优于单独格珊样光凝或眼内注射康柏西普组，基线、治疗后1m?3m患者OCT黄斑中央厚度三组之间无显著性差异。但治疗后6m患者的OCT黄斑中央厚度，联合治疗组优于单独格珊样光凝或眼内注射康柏西普组，另外两组之间无显著性差异。分析原因可能为单纯激光治疗在激光光凝过程中会引起局部组织新生血管反应、渗出、血管变细，术后水肿炎性反应，损伤视力（8）。单纯注射康柏西普，其在玻璃体腔内作用时间短，往往需多次注射，导致很多病人不能坚持治疗。联合治疗兼备激光光凝及注射康柏西普两者缓解黄斑区缺血、缺氧，抑制新生血管形成的作用。虽在短时间内作用较另外两组不明显，但6m后最佳矫正视力及黄斑水肿的减轻均优于另外两组。当然本次研究存在样本量小，缺乏对照等不足，仍需要大样本、增加随机对照等进一步研究。
参考文献：
[1]M. M. Nentwich，M. W. Ulbig，Diabetic retinopathy - ocular complications of diabetes mellitus. World J Diabetes 6，489-499（2015）.
[2]T. A. Ciulla，A. G. Amador，B. Zinman，Diabetic retinopathy and diabetic macular edema：pathophysiology，screening，and novel therapies. Diabetes Care 26，2653-2664（2003）.
[3]Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Archives of ophthalmology（Chicago，Ill.：1960）103，1796-1806（1985）.
[4]X. Li et al.，Safety and efficacy of conbercept in neovascular age-related macular degeneration：results from a 12-month randomized phase 2 study：AURORA study. Ophthalmology 121，1740-1747（2014）.
[6]陈丽华，莫纯坚． 抗VEGF 药物治疗糖尿病黄斑水肿的临床应用．东南国防医药2015；17（4）：414 － 417.
[7]徐斌，戴奕娟，梁丽，等． 传统格栅样激光与577nm 黄色微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿疗效对比． 眼科新进展2014；34（2）：181－183
[8]陈娟，吕红彬.抗VEGF药物在糖尿病视网膜病变中的应用.眼科新进展2014；34（4）：397-400
[9]蒋莉，李劲，聂爱芹． 玻璃体腔注射康柏西普治疗糖尿病黄斑水肿的疗效观察． 国际眼科杂志2017；17（6）：1105－1107
[10]Lundberg K，Kawasaki R，Sjolie AK，et al． Localized changes in retinalvessel caliber after focal /grid laser treatment in patients with diabeticmacular edema：a measure of treatment response? Retina 2013；33（10）：2089－2095
论文作者:贺美宁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/11
标签：康柏论文; 黄斑论文; 水肿论文; 患者论文; 视网膜论文; 视力论文; 激光论文; 《中国误诊学杂志》2017年第23期论文;