琼海市人民医院麻醉科 海南琼海 571400
腹部手术患者术后不适严重影响了其术后康复，科学有效的术后镇痛可以使患者尽早下床活动，促进胃肠功能的恢复，对患者术后康复起到了至关重要的作用。而腹横肌平面阻滞麻醉是一种区域性麻醉方式，可以对前腹壁皮肤、肌肉以及壁层腹膜手术提供局部镇痛作用，以往多采用盲穿的方式，会产生诸多并发症，近年来随着超声技术的不断发展与应用，超声引导下可以更好的显示阻滞的神经及其周围结构，明显降低了因操作技术引起的并发症发生率，大大提升了阻滞技术的成功率[1-4]。因而超声引导下腹横肌平面阻滞应用于腹部手术镇痛逐渐引起了医务人员的关注。本研究旨在研究超声引导下腹横肌平面阻滞应用于腹部手术镇痛的临床效果，为临床麻醉工作提供一定的理论依据。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
临床入选2012年6月至2017年6月期间在我院行腹部手术患者220例，需排除合并呼吸衰竭、药物过敏患者、免疫功能缺陷、神经系统发育或精神异常、营养不良、血液系统疾病、严重心血管疾病、肝肾功能不全、既往腹部手术病史及腹腔粘连患者。所有入选对象均向其家属履行过知情告知义务，并取得知情同意，同时取得了院医学伦理委员会的批准。根据不同麻醉方法分为两组，分别为研究组和对照组，每组110例。其中对照组年龄在40-80岁，平均56.2±9.4岁；平均体重65.3±10.7kg；平均身高163.1±8.1cm；男性71例，女性39例；其中腹腔镜手术75例，开腹手术35例；直肠癌手术18例、结肠癌手术22例、胃癌手术35例、胆囊切除手术17例、腹外疝手术18例。研究组年龄在38-82岁，平均57.2±10.2岁；平均体重64.8±9.9kg；平均身高164.6±8.6cm；男性65例，女性45例；其中腹腔镜手术71例，开腹手术39例；直肠癌手术22例、结肠癌手术20例、胃癌手术32例、胆囊切除手术17例、腹外疝手术19例两组患者在年龄、身高、体重、性别、手术方式等一般情况方面均无统计学差异，具有较好可比性（P>0.05）。
1.2 麻醉方法
两组患者术前均建立静脉通道，常规监测心电图、血压、心率、呼吸频率、氧饱和度，诱导麻醉依次注射丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3μｇ/kg、罗库溴铵0.8mg/kg，之后进行快速气管插管，调整呼吸机参数：吸入氧气流速2L/min，呼吸频率10-20bpm，呼吸比1：2，动态监测呼气末CO2分压，根据其情况调整呼吸机参数。吸入l％ ～2％七氟醚，静脉泵注丙泊酚 3-5 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15- 0.25μｇ/kg/min，术中间断追加顺苯磺酸阿曲库铵（每次0．05 mg/kg）维持麻醉。
1.3 镇痛方法
两组患者手术结束前10min接电子镇痛泵，行静脉自控镇痛，其配制方法为：将100μｇ舒芬太尼稀稀至100ml，背景剂量1.5ml/h，按压一次2ml，锁定时间15分钟。
仅研究组采用超声引导下腹横肌平面阻滞，具体方法如下：根据髂嵴与第 12 肋之间腋前线水平区域腹壁进行超声扫描获得腹横肌平面阻滞图像。使用20G局麻针沿探头纵轴中位线进针至腹横肌平面，回抽无血无气后将25 m L 0.3％罗哌卡因均匀注射于腹横肌平面，同样方法行对侧腹横肌平面阻滞。
1.4 分析指标
比较两组患者术后48小时镇痛泵按压次数和舒芬太尼总用量；记录两组患者术后2、6、12、24及48小时的VAS和Ramsay评分情况，其中VAS评分均由患者自行评分，其标准为：0 分表示无疼痛，10分表示极度疼痛；Ramsay评分标准为：1分为烦躁不安；2分为安静；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为睡眠状态可唤醒；5分为呼叫反应迟钝；6分为深睡眠状态。其中5-6分为镇静过度。记录两组患者不良反应情况发生情况：消化道症状、低血压、呼吸抑制以及超声引导下腹横肌平面阻滞相关并发症等。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0软件统计分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，均行正态分布检验，非正态分布的计量资料采用自然对数转换成正态分布，之后两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。以上所有统计检验均为双侧概率检验，P<0.05具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者术后48h镇痛泵按压次数和舒芬太尼总用量比较
与对照组患者相比较，研究组患者术后48h镇痛泵按压次数和舒芬太尼总用量明显减少（P<0.05，详见表-1所示）。
表-1 两组患者术后镇痛泵按压次数和舒芬太尼总用量比较（）
注：①与对照组相比较，P<0.05。
2.3 两组患者不良反应情况
研究组有2例出现恶心，也未出现超声引导下腹横肌平面阻滞相关并发症，对照组出现恶心3例、呕吐1例，两组均未出现低血压及呼吸抑制情况，两组患者在不良反应发生率方面无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
疼痛是术后应激反应的重要表现，如果处理不当会严重影响患者的康复，是术后预后不良的重要指标之一。腹部手术后的镇痛主要采用曲马多、非甾体类抗炎药联合静脉应用阿片类药物，但是具有诸多不良反应，如消化道症状、镇痛过度、呼吸循环抑制以及尿潴留等，严重限制了其临床应用[5]。随着医学技术的不断发展，硬膜外麻醉及外周神经阻滞逐步成为术后整体的替代与辅助方法，但是，据相关文献报道硬膜外阻滞镇痛可以导致血管扩张，进而引起低血压、重要脏器灌注不足，甚至是患者预后不良的重要指标之一[6]。
近年来研究发现，腹横肌平面阻滞可以很好的阻滞外周神经，进而进行有效的镇痛。既往主要采用盲法进行穿刺，具有一定的并发症，如针创伤、腹腔内注射、神经缺血、局麻药意外注入血管、局麻药毒性反应、感染、股神经麻痹、阻滞效果不好等，但在超声引导下可以大大降低上述并发症。冯舒韵等探讨超声引导下横纹肌平面阻滞和硬膜外阻滞用于腹腔镜子宫内膜癌手术患者术后镇痛效果及炎性因子的影响，结果发现，超声引导下的横纹肌平面阻滞定位准确，操作成功率高，与硬膜外阻滞比较，术后镇痛效果较好，同时减少炎性因子释 放，不良反应发生率也较低，具有较好的临床效果[7]。王晓光等探讨超声引导下腹横肌平面阻滞对妇科开腹手术术中和术后镇痛药用量的影响，发现两组在术中镇痛药物使用情况观察组用药量少于对照组；术后镇痛药物使用量观察组少于对照组（P＜0.05）；术后2h、4h、6h、12h、24h 疼痛VAS评分，观察组均优于对照组（P＜0.05）[8]。周玲等也发现，超声引导腹横肌平面阻滞联合静脉自控镇痛基本能满足腹腔镜直肠癌术后镇痛的需要，减少术后镇痛药物使用[9]。本研究发现，与对照组患者相比较，研究组患者术后48h镇痛泵按压次数和舒芬太尼总用量明显减少（P<0.05）；同时，研究组患者术后各时间点VAS和Ramsay评分也均显著降低（P<0.05）。而且两组患者在不良反应发生率方面无统计学差异（P>0.05）。
综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛，安全有效，可减少术后阿片类药物用量，值得临床推广应用。
参考文献：
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[9]周玲，杨歆璐，隋秀芳，等. 超声引导腹横肌平面阻滞在直肠癌加速康复外科手术中的应用[J]. 中国临床保健杂志，2017，20（1）：22-25.
论文作者:杨瑜,王云川,陈有英
论文发表刊物:《健康世界 》2018年10期
论文发表时间:2018/7/16
标签：术后论文; 超声论文; 患者论文; 手术论文; 平面论文; 下腹论文; 两组论文; 《健康世界 》2018年10期论文;