杨益挺陶沂
上海市第二军医大学附属长海医院上海200433
【摘要】目的：分析脑卒中所致的闭锁综合征的临床特点。方法：回顾性分析11例脑卒中所致的闭锁综合征患者的一般情况，临床表现，影像学特点，治疗及预后。其中10例为脑梗死，1例为脑出血。结果：脑梗死所致的闭锁综合征常见，临床表现各不相同，已头晕、恶心呕吐、四肢瘫起病常见，病情危重，常合并感染、消化道出血等并发症，致残率及死亡率高，早期诊断及治疗、加强护理可提高预后。结论：闭锁综合征临床症状严重，并发症多，致残率及病死率较高，临床医师应提高认识，及时确诊加以治疗。
【关键词】脑卒中；闭锁综合征
【中图分类号】R1973【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0542-02
闭锁综合征最早于1966年由Plum和Posner提出，是由于脑桥基底部病变所致，其临床症状严重，并发症多，致残率及病死率均较高。文献报道其病因中脑血管病占75%。本研究收集了2010年1月~2013年6月神经内科收治的11例闭锁综合征患者对其进行回顾性分析，以提高对本病的认识。
1临床资料
11一般资料：11例患者是从2010年1月~2013年6月，在我院神经内科及急诊就诊脑卒中患者，其中10例为脑干脑梗死，1例为脑干出血。男性9例，女性2例。年龄30～76岁，平均648岁。高血压8例，糖尿病7例，吸烟5例，高脂血症7例，房颤2例。
12临床表现：11例患者均为急性起病，到院平均时间为83h，转诊的患者有5例。起病时临床症状表现为眩晕9例，意识障碍5例，呕吐7例，四肢瘫痪11例，眼球活动障碍11例，呼吸障碍2例。
13影像学特点：11例患者均在急诊就诊，行急诊头颅CT扫描，其中1例为双侧桥脑出血，其余10例经头颅CT即明确双侧脑桥梗死或进一步行头颅MRI证实双侧桥脑梗死病灶。其中2例合并有小脑梗死，1例合并有中脑梗死，1例合并有枕叶及颞叶梗死。5例患者病情允许的情况下行头颅CTA检查提示均有基底动脉和椎动脉不同程度的狭窄和闭塞。
14治疗及预后：11例患者最短到院时间为2h，最长时间约为为15h，平均83h，和一般的急性脑梗死及脑出血患者22h相比，时间明显较短。由于到院时间超过时间窗、病情危重，NIHSS评分大于25分、有溶栓禁忌症等多种原因，仅有1名脑梗死患者进行动静脉溶栓治疗，其余患者均进行常规的一般护理，生命体征监测，留置胃管。1例脑出血患者进行脱水降颅压，脑保护，控制血压治疗，其余9例脑梗死患者除禁忌症外进行抗凝/抗血小板、脱水、脑保护，支持对症治疗。除此之外，3例患者进行呼吸机辅助呼吸，9例患者进行抗生素抗感染治疗，消化道出血者给予抑酸治疗。11例患者平均住院天数25d，3例死亡，1例放弃治疗，3例转入昏迷状态，其余4例有不同程度好转，但是均遗留四肢瘫痪。
2讨论
闭锁综合征系脑桥基底部病变所致。因桥脑腹侧部的双锥体束受损导致四肢瘫及脑桥以下脑神经瘫痪，表现为不能说话、表情缺乏、吞咽反射消失、四肢瘫、双侧舌面瘫等，但患者大脑半球和上部脑干被盖部的网状激活系统均无损害，意识保持清醒，对语言的理解无障碍，仅能用眼球上下运动示意，貌似“昏迷”实非昏迷，临床上易被误珍为昏迷，应加以鉴别。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆闭锁综合征主要见于脑干的血管性病变，尤其以双侧脑桥基底部梗死最常见（60%），其他原因有脑桥肿瘤、脱髓鞘疾病、脑干脑炎以及脑桥中央髓鞘溶解等，另有一重要原因为头部外伤。
本组10例为脑桥基底部脑梗死，1例为脑干出血。脑梗死病因考虑为基底动脉脑桥段及脑桥穿支狭窄或闭塞导致血流中断所致。危险因素为吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、年龄等。
Bauer按临床特点将闭锁综合征分为标准型、完全性、不完全型、慢性型和暂时型。近年来有报道病变部位可在双侧基底节、内囊或周围神经，故按解剖部位将该综合征分为内囊型、大脑脚型、脑桥型和周围神经型［1］。本组11例患者中，临床表现典型的闭锁综合征患者仅有1例，最后预后相对良好，出院时神志清楚，不能言语，留置胃管，一侧肢体肌力仍为0级，一侧肌力恢复至2级。其余10均表现为不完全或同时合并意识障碍。1例脑出血患者发病时病情危重，合并有意识障碍，呼吸困难，消化道出血，患者年龄40岁，既往除高血压外无其他基础疾病，经过积极救治后预后良好，出院时神志清楚，四肢肌力均恢复至2~3级，言语不清，但可简单表达，考虑可能与急性期水肿导致病情加重有关。
闭锁综合征患者由于起病时即表现为四肢瘫、言语不能等，临床表现重，家属一般会立即将患者急救送至医院急诊就诊，因此到院平均时间要远少于一般卒中患者，然而对于脑梗死所致的闭锁综合征患者而言，溶栓率及溶栓有效率却低于脑梗死溶栓的平均水平。分析原因，第一患者虽然在时间窗之内到达医院但是患者病情危重，NIHSS评分大于25分，或者合并有意识障碍、生命体征不平稳、消化道出血等禁忌症，未给予溶栓治疗；第二，患者病情危重，就近医院就诊，到达第一家医院时在时间窗之内，但是没有溶栓条件，经过转诊到达有条件的医院，已超出时间窗；第三，早期症状不典型，患者及医生认识不够，后病情迅速进展；第四，脑梗死面积较大，病变血管较为广泛或为大血管，溶栓有效率相对较低。脑梗死所致的闭锁综合征理论上，使后循环血管再通复流是最合理的治疗方法。急性脑梗死患者，发病3h内无溶栓禁忌证的采用重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)或尿激酶静脉溶栓治疗是安全有效的，甚至可以适当放宽溶栓时间窗至8～12h。虽然动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的再通率，但Pertu等［2］通过临床病例观察，发现经过动脉溶栓及静脉溶栓治疗的患者，平均病死率无明显差别，且动脉溶栓到医疗设备、技术、时间、经济等原因的限制、临床推广较困难。有条件的医院，对于患者病情危重，静脉溶栓治疗效果欠佳的，经家属同意，可考虑同时进行动脉溶栓。
以往，由于认识不足和治疗不及时，闭锁综合征预后极差，随着MRI的临床应用及广大医师对该病的认识，脑干梗死的诊断率有了很大提高。闭锁综合征多伴有吞咽困难，而吞咽困难可引起营养不良、吸人性肺炎，甚至窒息、死亡，故应早期给予护理干预［3］。闭锁综合征一般治疗欠佳，但患者若诊断治疗及时加强护理，并配合正规的康复训练，能极大改善患者预后，提高患者的生活质量。临床医师应提高对该病的认识，及时确诊加以治疗。
参考文献
［1］Patterson JR，Grabois M.Locked-in syndrome：a review of 139 cases［J］.Stroke.1986，17：758764．
［2］Pertu J,IAndsherg MD，Heninrich P,eta1．Therapy of basilar artery occlusion：a systematic analysis comparing intraarterial and intravenous thrombolysis．Stroke,2006，3:922
［3］李亚楠，李英杰，徐谦，等．3例脑干梗死引起的闭锁综合征CTA影像学的表现［J］.脑与神经疾病杂志，2007,15(6):458460
论文作者:杨益挺陶沂
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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