曲靖市第二人民医院核医学科 云南 曲靖 655000
摘要：桥本甲状腺炎属于一种自身免疫性疾病，且桥本甲状腺炎患者常易并发甲状腺结节，严重危害患者的机体健康。因此，本文这对手术治疗桥本氏甲状腺炎并发甲状腺结节的效果进行了分析。
关键词：桥本氏甲状腺炎；甲状腺结节；诊断与治疗
一、资料与方法
1.1一般资料
选择本院收治桥本式甲状腺炎并发甲状腺结节患者90例为研究对象。90例患者中,男20例,女70例,年龄最大63岁,最小18岁,平均年龄(41.2±7.8)岁。本次对90例患者的研究过程中,其患者首发症状均为甲状腺肿大,且能触碰到结节,其中并发单个结节50例,结节性肿大30例,最大直径13cm,最小直径为0.4cm。术前90例患者均行B超诊断,45例患者行CT诊断,手术前均行甲状腺功能的测定。
1.2方法
本次90例患者均符合外科手术适应证,在手术过程中,均行快速冰冻切片,其中40例患者行良性肿瘤行结节切除,40例患者行峡部切除和腺叶部分切除,10例患者为甲状腺癌行病侧全切加对侧大部分和峡部切除。有20例患者同时行同侧颈部淋巴结清扫术治疗,所有患者在手术完成后均服用优甲乐。
二、结果
90例患者经过病理诊断,其中20例为甲状腺癌,20例为甲状腺腺瘤,15例为甲状腺机能亢进,30例为结节性甲状腺肿,5例为单纯桥本式甲状腺炎。甲状腺B超诊断符合率为33.3%(30/90),其中甲状腺癌符合率为90.0%(18/20),CT诊断符合率为88.9%(40/45)。
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所有患者均对其进行随访,随访时间最长为4年,最短为6个月,中位随访时间为2.0年。在手术完成后,所有患者均口服优甲乐治疗,药物剂量根据甲状腺功能检测结果进行调整,其中需要保证其三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)以及游离甲状腺素(FT4)稍微高于正常值,其促甲状腺素(TSH)正常或偏小。用药6个月后,小剂量服用,在服用2年后停药处理。对所有患者进行随访,其中40例患者其甲状腺功能正常停止用药。随访4年的患者为35例,其中3例患者因停药后期甲状腺功能减退,而再次用药。
三、讨论
对桥本式甲状腺炎并发甲状腺结节病症的发病机制进行分析,目前仍未有相关定论,两种病症之间的连接性也一直饱受争议,相关研究人员对甲状腺瘤在桥本式甲状腺炎前,还是甲状腺肿瘤发病于桥本式甲状腺炎后未有定论。但对机制病理研究,大体为以下几点：①作为甲状腺炎的慢性病症,桥本式甲状腺炎导致甲状腺的结构遭到了损坏,从而甲状腺激素水平产生了影响,其负反馈对TSH分泌产生了刺激性,且长时间高水平的TSH刺激性使得甲状腺变得肿大,从而导致甲状腺肿瘤发生。②桥本式甲状腺炎出现了器官特异抑制性的T细胞功能障碍,从而局部免疫监视作用呈现为降低的趋势,造成甲状腺癌的生长。③分子生物学的不断创新,对癌基因研究产生巨大影响,其中p53、Bcl22以及RET在癌症发展过程中产生重要影响。④桥本氏甲状腺炎组织中出现了过量的淋巴细胞浸润,导致自身免疫反应中对淋巴细胞产生刺激性。
根据本次研究的相关数据表明,将各种检查方法联合,可以更加对术前患者情况进行确诊,且对于桥本氏甲状腺炎患者,尤其是合并有甲状腺结节患者,在常规治疗情况下,在手术过程中应行快速冰冻切片处理,同时对合并有甲状腺恶性肿瘤患者予以排除。而对于临床中存在显著结节且出现压迫症状的患者,在临床上不能排除甲状腺癌的桥本式甲状腺炎病变,则应行手术治疗。在手术完成后,对患者行优甲乐治疗,能够对甲减和桥本式甲状腺炎进行积极的治疗,一般情况下,大多数患者在用药2年后,药量逐渐减少不会出现加减,随访4年后,仅有少数的患者出现亚临床甲状腺功能减退,仅仅为TSH上升,因此反复应用甲状腺素能够达到有效的治疗效果。且因甲状腺癌行全甲状腺切除术患者可以终生口服优甲乐治疗。本次研究数据与相关实验研究报道相一致。
手术方式的选择：在临床上难以确诊的桥本氏甲状腺炎，如合并有明显的甲状腺结节或压迫症状，为了避免漏诊或误诊，也应该手术切除，因为许多甲状腺结节不能排除甲状腺癌、甲状腺瘤或结节性甲状腺肿，但手术方式的选择、切除范围及术后引起甲减的可能显得更为重要。在决定手术方式之前应仔细探查双侧甲状腺，如果发现甲状腺组织呈灰白色、质韧、有弹性，表面呈结节状，怀疑桥本氏甲状腺炎，可切除小部分甲状腺组织和明显的甲状腺结节送冰冻切片，如果冰冻切片报告为桥本氏甲状腺炎时，根据甲状腺肿和结节大小程度决定术式，如果甲状腺肿中、重度，可切除包括明显较大结节在内的双侧部分甲状腺组织，尽可能保留足够的甲状腺组织；如果为轻度甲状腺肿，则切除较大结节即可。值得注意的是，不管采取何种术式，都应切除峡部，以解除气管的压迫症状，对患者的预后是有好处的。桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌8例(9%)，桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌的关系，有的学者认为由于甲状腺滤泡的破坏，甲状腺素的分泌减少，反应引起TSH增高，从而刺激滤泡上皮增生，引起癌变。甚至有学者认为桥本氏甲状腺炎为甲状腺癌的癌前病变，由此可见术前诊断桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌比较困难，因此术中冰冻切片检查显得尤为重要。总结以下几种情况需要手术探查：①甲状腺激素治疗后结节不缩小；②治疗过程中甲状腺对称或不对称性增大；③颈部淋巴结肿大伴粘连；④喉返神经受累，声音嘶哑；⑤ECT扫描有“冷结节”。此外认为甲状腺有明显结节，尤其质地较硬者；B超提示甲状腺内有钙化以及针吸穿刺活检见不典型增生均应手术探查。桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌原则上手术治疗，一般行患侧腺叶全切加峡部切除加对侧腺叶部分切除加患侧改良颈部淋巴结清扫术；对隐灶性癌患者，作一叶或近全叶切除术即可；对颈部无明显淋巴结肿大患者可暂时不行淋巴结清扫。术后密切随访及行甲状腺素替代疗法。
参考文献：
[1]包铮，王松，蒋忠军等.改良Miccoli术式治疗桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节的临床疗效[J].中南医学科学杂志，2014，42(5)：486-490.
[2]杨传盛，黄湛，王美姣等.415例结节型桥本氏甲状腺炎的诊断和外科治疗的经验和教训[J].岭南现代临床外科，2016，16(1)：60-62.
论文作者:付绍祥
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/10
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