兴宁市人民医院 广东兴宁 514500
【摘 要】目的：观察连续性肾脏替代疗法（CRRT）对多脏器功能障碍综合征合并急性肾损伤的疗效。方法：31例患者随机分为CRRT治疗组与IHD治疗组，治疗前后分别检测肾、心、肺的相关指标及治疗后患者的肾功能丢失率、住院期间死亡率。结果：尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、尿量CRRT治疗组与IHD治疗组，组间比较差异有统计学意义，电解质K+、Ca2+CRRT组和IHD组治疗均有效，组间比较无明显差异性。中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、左室射血分数（LVEF），CRRT组与IHD组间比较有统计学意义（P<0.05）；心脏的E/A 比值CRRT组和IHD组治疗均有效，组间比较无明显差异性。CRRT组动脉氧分压（PaO2）、Ph值、氧合指数（PaO2/Fi O2）、二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉氧分压差（P（A-a）O2）CRRT组与IHD组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；IHD组治疗后的肾功能丢失率为41.1%，而CRRT组为21.4%；住院期间死亡率IHD组为23.5%，CRRT组为14.2%，结论：CRRT治疗多脏器功能障碍综合征患者，能有效改善肾功能，纠正电解质紊乱，调节酸碱失衡，改善心功能、肺功能，有利于改善患者的肾功能的丢失率，降低MODS患者的住院死亡率。
【关键词】CRRT；多脏器功能障碍综合征；急性肾损伤
连续性肾脏替代疗法（CRRT）是近年来血液净化技术的革新与进步，有学者提出MODS的体外循环多器官支持系统的构想【1】，CRRT对溶质和液体的清除是连续性的，对血液动力学影响小，能保持心血管功能的稳定，适用于任何病情危重存在肾功能障碍的患者，被列为近二十年来危重病抢救的重要进展之一，我科在2013年5月~2015年11月对14例多脏器功能障碍综合征（MODS进行CRRT治疗，现报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料：我院共收治急性肾损伤为主的多脏器功能障碍综合征患者31例，其中14例行CRRT治疗，17例行IHD治疗，男性21例，女性10例，年龄26~78岁，平均年龄47岁，原发病12例脓毒症，6例重症肺炎，4例急性化脓性胆囊炎，4例重症胰腺炎，2例挤压综合征，2例颅脑外伤，1例毒物中毒。
1.2方法
1.2.1CRRT组 采用金宝Prisma连续性肾脏替代机，过滤器采用HF1200，置换液为醋酸盐盐置换液，前稀释置换，流量（2000ml/h），血管通路采用艾贝尔单针双腔一次性血液透析导管，中心静脉置管建立血管通路，抗凝方案使用低分子肝素首剂量0.4ml，追加剂量0.2ml，每4~6小时静脉注射，Q4h监测APTT，调整低分子肝素剂量，每次治疗时间12~48小时。
1.2.2IHD组采用德国Fresenius公司的Fresenius4008S血液透析机，透析器为威高低通量透析器F14，透析液为碳酸氢盐透析液，血管通路为中心静脉置管建立血透通路，使用低分子肝素4100IU抗凝，血流量为200~250ml/min，每次透析2~4小时，每天透析1次。
1.3统计分析方法：使用SPSS13.0统计软件进行统计，计量指标以均数和标准差表示，一般组内治疗前后比较用配对t检验，治疗组和对照组前后之间比较用成组t检验，两分类指标的比较用四格表。
2 结果
心、肺、肾等器官功能观察指标如下
2.1：CRRT组尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、治疗前后分别下降为57%、68%，IHD组尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、治疗前后分别下降为26%、49%，两者对尿毒素的清除率有一定的差别，CRRT组与IHD组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；CRRT组治疗后尿量下降为，21%，IHD组治疗后尿量下降为55%，IHD治疗组对尿量的减少明显，与CRRT组比较有统计学意义（P<0.05）；而电解质（K+、Ca2+）CRRT组和IHD组治疗均有效，组间比较无明显差异性。
3 讨论
MODS是严重感染或创伤后，同时或序惯出现2个或2个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综合征，是危重患者死亡原因之一【2 】MODS急性肾损伤出现少尿或无尿，毒素及代谢产物蓄积，容量负荷增大，电解质紊乱，酸碱失衡等。近20年来肾脏衰竭伴MODS文献报道其死亡率达85％以上。CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分中的代谢毒性产物，维持水电解质酸碱平衡，血流动力学更稳定，更符合生理状况。本研究证实CRRT有效清除毒素及代谢产物，稳定内环境，纠正水电解质及酸碱失衡，为MODS的急性肾损伤患者肾功能恢复提供充分的治疗空间，一定程度上改善了MODS患者的预后。
临床上MODS患者继发急性肾损伤多发生在损伤3～5天后，表现为肾功能突然（48h以内）下降，Scr绝对值增加≥0.3mg/dl（26.4umol/L）或增加50%（达到基线值得1.5倍），尿量＜0.5ml/（kg.h）持续超过6h【3 】。相反，急性肾损伤同样会引起MODS，AKI导致的水钠潴留可加重心脏负荷，潴留的毒素可损伤心肌、高钾血症可引起心律失常，最终导致心脏功能障碍。水潴留可引起肺水肿，毒素可侵及肺脏、AKI引起的机体免疫力下降可导致肺部感染，最终出现ALI。AKI尚可引起应激性溃疡、消化道出血。当MODS合并AKI时患者的死亡率可明显增加，注重MODS中AKI的防治，一定程度上改善MODS患者的预后。近年来CRRT治疗MODS合并AKI取得了较大进展，甚至起到关键作用，CRRT加快急性肾损伤的恢复。我们的数据显示，CRRT组尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、治疗前后分别下降为57%、68%，IHD组尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、治疗前后分别下降为26%、49%，两者对尿毒素的清除率有一定的差别，；CRRT组治疗后尿量下降为21%，IHD组治疗后尿量下降为55%，IHD治疗组对尿量的减少明显，与CRRT组比较有统计学意义（P<0.05）；提示CRRT组对尿毒素的清除是一个持续缓慢下降的过程，同时控制液体的动态平衡更易调节，IHD组尿量减少可能在透析过程中短时间内超滤大量的液体有关，肾功能下降主要是IHD中平均动脉压下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延迟肾功能的恢复，有研究指出【 4】，采用IHD治疗后患者肌酐清除率下降25%，用CRRT治疗仅下降7%；尿量前者下降50%，后者下降10%；钠排泄分数前者下降46%，后者下降12%，连续性肾脏替代治疗（CRRT）与传统的间歇性血液透析治疗（IHD）相比具有如下特点：CRRT能缓慢等渗性脱水，血流动力学更加稳定，循环血量无明显下降，有利于维持肾脏灌注压和肾功能的恢复，而IHD时，血流动力学不稳定，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死或阻碍原有坏死肾小管细胞修复，由此影响或延缓肾功能的恢复，数据显示IHD组治疗后的肾功能丢失率为41.1%，而CRRT组为21.4%；住院期间死亡率IHD组为23.5%，CRRT组为14.2%，说明CRRT治疗MODS患者优于IHD。
临床治疗中我们观察到CRRT治疗组患者的平均动脉压升高及左室射血分数改善，临床中使用血管活性药维持时间缩短，BeckerWD【 5】等的研究结果也表明，CRRT治疗时去甲肾上腺素需要量减少，改善MODS患者血流动力学稳定性，减少升压药的用量。充血性心力衰竭的MODS患者，我们研究数据显示：CRRT治疗组的中心静脉压（CVP）治疗前后下降为31%，平均动脉压（MAP）升高26%，左室射血分数（LVEF）明显改善，表明CRRT能清除体内过多的水钠，降低左室舒张末期压力，清除心肌抑制因子，使Staring曲线恢复正常，改善心肌功能，与国内蒋崇慧等【 6】的研究相一致，CRRT更适用于充血性心力衰竭合并AKI的患者。
Davies HT等【 7】的研究结果表明，应用CRRT治疗后，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的MODS患者氧分压和氧合指数均明显升高，肺顺应性改善，气道阻力降低，改善肺泡的弥散功能，我们的数据显示CRRT组动脉氧分压（PaO2）、Ph值、氧合指数（PaO2/Fi O2）治疗前后分别升高为87%、3%、58%，二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉氧分压差（P（A-a）O2）治疗前后分别下降为47%、51%，提示CRRT对ARDS有治疗作用，对于因水潴留造成的肺间质水肿，CRRT 可有效清除肺间质水肿，改善微循环和细胞摄氧能力，从而改善组织的氧利用，有效提高ARDS合并AKI患者的存活率。
综上所述，CRRT治疗多脏器功能障碍综合征患者，能有效改善肾功能，纠正电解质紊乱，调节酸碱失衡，改善心功能、肺功能，有利于改善患者的肾功能的丢失率，降低MODS患者的住院死亡率。
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[7]Davies HT，Leslie G，Pereira SM，et al. A randomized comparative crossover study to assess the affect on cireuit life of varying predilution volume associated with CVVH and CVVHDF[J].International Journal of Artificial Organs，2008，31（3）：221-227.
基金项目：梅州市科技基金项目（编号：2013B80）
论文作者:邬新辉,李裕彬通讯作者,邬爱红
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
标签：患者论文; 损伤论文; 肾功能论文; 肾脏论文; 综合征论文; 脉压论文; 脏器论文; 《航空军医》2016年第7期论文;