西安交通大学医学院第一附属医院 杜亚庆 710061
摘要 目的 分析总结急诊昏迷患者的分诊及急救处理经验。 方法 回顾分析332例急诊昏迷患者的临床资料、分诊方法、紧急处理措施、治疗及转归的情况。 结果 除94例患者放弃治疗自动出院外，其余的238例患者中，187例（78.6%）治愈出院；24例（10.1%）好转出院； 27例（11.3%）死亡。总体急救成功率为88.7%。 结论 对急诊昏迷患者进行正确迅速的分诊及有效处理，能显著降低急诊病死率，是抢救成功的关健。
关键词 昏迷 分诊 急救处理
昏迷是急诊科的常见危重症，涉及众多学科，病情复杂，患者病死率高。第一时间准确有效的分诊及治疗护理，会直接影响到最终的抢救成功率。因此，急诊护士掌握好昏迷患者的分诊及着重观察点，就能更好地配合医生进行抢救工作。本文回顾分析总结我科332例急诊昏迷患者的急救处理资料，以期提高急诊抢救成功率。
1 资料与方法
1.1 病例资料 2014年1月至2015年12月间我院急诊科接诊的昏迷患者332例，男性229例，女性103例，年龄17-86岁，平均（62.2±10.49）岁。浅昏迷241人、深昏迷91人。
1.2 分诊处理
1.2.1 迅速判断患者有无生命危险，是否需要紧急处理 患者送达后，分诊护士立即通过一问（重点评估患者意识情况：问家属或陪同人员患者意识是否清楚、如患者意识清楚可立即与患者进行简单对话）、二看（重点评估患者呼吸情况）、三摸（重点评估患者循环情况：摸脉搏是否存在、规律、有无异常）基本能够判断患者病情的危急程度，如患者呼吸危弱、摸不到脉搏，分诊护士应立即将其分诊到复苏室，组织抢救。
1.2.2 对生命体征平稳的昏迷患者进行专科分诊
1.2.2.1 询问病史，包括（1）发病过程：了解起病的缓急、意识障碍持续时间、伴随症状及被发现的过程。（2）年龄和发病季节：青壮年以脑血管畸形多见；老年患者多见于心脑血管疾病如脑血管意外、高血压脑病。（3）既往史：有无癫痫、高血压、糖尿病和心、肝、肺等疾病，以及对这些疾病的诊疗经过。（4）其他：昏迷现场有无农药、安眠药、电线坠落等。
1.2.2.2 身体评估 体检时应快捷、准确、重点突出。（1）测量生命体征 如患者有发热，则要注意是否有全身的感染或脑部受损的部位是否位于体温调节中枢；如血压高、呼吸速率加快则要考虑是否有颅内压升高；低血压时应注意防止休克的发生。（2）神经系统的检查 包括瞳孔的观察、有无脑膜刺激征。各种反射是否存在且对称、有无病理体征等情况。神经系统的详细检查往往可以对昏迷进行很好的鉴别。如无神经系统定位体征：既往有相关病史者，可考虑是相关疾病引起的昏迷。另外无原发病病史且起病急，常见于中毒性脑病。
1.2.2.3 简便快速的仪器辅助检查 由于昏迷患者中很大一部分是由于代谢障碍或心血管系统疾病引起，昏迷患者应该常规测定快速血糖与心电图检查。与此同时，要注意与癔病性假性昏迷、紧张性木僵、闭锁综合征等疾病相鉴别。
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1.3 急救处理
1.3.1 迅速安置患者 接诊时切忌不看患者而过于详细询问病史以至延误抢救时机。危重患者迅速安置于复苏室，立刻成立急救小组进行抢救。
1.3.2 开放气道，保持呼吸道通畅 给予吸氧，平卧位，头偏向一侧，取掉义齿，及时清除呼吸道分泌物。如有舌根后坠可采用口咽通气管，以保证通气质量，同时减少气管插管，有利于吸痰。但如是呼吸肌麻痹或者出现中枢性呼吸衰竭，应尽早行气管插管或气管切开，进行人工呼吸。
1.3.3 维持有效循环功能 控制可见性出血，快速建立静脉通路。对有休克的患者开放两条以上的通路或给予深静脉置管，以维持有效的动脉压和保证脑血流灌注；对有心跳骤停或出现无效心率的患者，应立即给予胸外心脏按压。
1.3.4 对症处理 对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻，应用特效解毒剂；癫痫发作者按医嘱给予地西泮静脉缓推；急性脑血管意外予脱水治疗，降低颅内压；脑出血有手术指征者，尽快给予术前准备；糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水；肺性脑病予以抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等；低血糖昏迷予静脉注射50%葡萄糖20-40ml。酒精中毒患者，可使用纳洛酮0.4-0.8mg静脉滴注；发热者给予物理、药物降温；水电解质酸碱失衡者给予纠正。
1.3.5 严观病情，进行重症监护 密切观察生命体征及脑功能的变化；心电监护仪24h全程监控；备好各种抢救物品，如气管插管盘、除颤仪、呼吸机、吸引铝等[1]。
1.3.6 预防肺部感染 肺部感染是昏迷患者最常见的并发症，其发生率极高，故应彻底做好基础护理，加强翻身拍背，严格遵循无菌原则进行吸痰。
1.3.7 加强营养 应尽早留置胃管，给鼻饲营养物质。鼻饲时，确保胃管在胃内同时抬高床头30℃，并保持30min。
1.3.8 做好安全防护，避免坠床 床两边置床挡，防坠床引发疾病忽变，同时给予气垫床以减少受压并保持皮肤清洁干燥，并协助患者被动活动肢体，保持功能位。
2 结果
332例急诊昏迷患者中94例放弃治疗自动出院，其余的238例患者中，187例经急救处理及住院治疗后治愈出院（78.6%）；24例好转出院（10.1%）；死亡27例（11.3%）。总体急救成功率为88.7%（211/238）。
3 讨论
昏迷患者病情危重，生命垂危，快速而准确的分诊是急诊昏迷患者抢救成功的前提，是保证急诊抢救护理质量的中心环节，争取最佳抢救时机是提高昏迷患者生存率的关键。
对昏迷患者的正确分诊，有两方面的意义。首先是及早判断患者病情是否危及生命，急诊的原则是先救命后治病；其次是患者就诊少走弯路，尽量能够在第一时间内分诊到专科，得到专科医生的紧急处理，为患者赢得更多的抢救机会[2]。
因此，为了使昏迷患者得到及时有效的救治，我们认为急诊分诊护士应具有丰富的医学知识和临床经验，有一定的鉴别诊断水平，以及敏锐的观察力和预见性，熟悉引起昏迷的各种原因；分诊时要在全面检查的基础上突出重点有的放矢，把握轻重缓急，并及时给予有效的处理，从而降低急诊病死率，提高抢救的成功率。
参考文献
[1] 李艳萍，张雄伟，张红丽，等．昏迷患者的脑功能监测与临床护理[J]．解放军护理杂志，2013，30（1）：66-67．
[2] 凌如芳．178例急诊内科昏迷患者的临床分析[J]．右江民族医学院学报，2014，28（1）：43-44．
论文作者:杜亚庆
论文发表刊物:《健康前沿》2016年3月
论文发表时间:2016/6/14
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