【摘要】 目的 探讨对新生儿实用呼吸机治疗引起的相关性肺炎病原菌特点和防治策略.方法 从２０１３年１月至２０１５年３月我院NICU中进行呼吸机治疗的患儿中选出８７例,提取其下呼吸道分泌物标本,了解其病原菌特点.结果 本次研究中呼吸机相关性肺炎发病率为３７．２１％(３２/８６),共分离出３５种不同的菌株,其中革兰氏占比较大,共２７株(７７．１５％).结论 导致新生儿呼吸机相关性感染的病原菌主要为革兰氏阴性杆菌,并且存在不同程度的耐药情况,混合感染也较为严重. 【关键词】 新生儿; 呼吸机; 病原菌; 防治策略【中图分类号】R２６３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２７５－０１
随着现代人生活习惯的巨大转变,临床早产儿、低出生体重儿、先天性疾病等患病新生儿出生率越来越高,使得临床对新生儿隔离看护的技术也不断发展. 呼吸机是维持NICU内患儿的主要医疗设备,其能够为患儿机体提供充足的氧气,但同时也容易引发呼吸机相关性肺炎,根据国际医学界研究显示,该并发症的发生率高达２７％左右,死亡率则达到了５０％,如病原菌的耐药性较强,死亡率可以提升到７０％左右,严重威胁新生儿的生命健康[１].本文即是对新生儿呼吸相关性肺炎病原菌的特点和并发症防治策略进行研究,具体如下: 表一 患儿肺炎病菌分布特点对比表(n,％)病原菌例数比例革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌１０ ２８．５８％肺炎克雷伯杆菌６ １７．１４％鲍曼不动杆菌５ １４．２９％大肠埃希菌３ ８．５７％嗜麦芽黄单胞菌２ ５．７１％脑膜败血性黄杆菌１ ２．８６％总计２７ ７７．１５％革兰氏阳性菌表皮葡萄球菌３ ８．５７％溶血葡萄球菌２ ５．７１％草绿色链球菌１ ２．８６％总计６ １７．１４％真菌白色念珠菌２ ５．７１％１ 资料及方法
１．１ 一般资料 本次研究的对象是从２０１３年１月至２０１５年３月选出的８７例患儿,其中男性５４例,女性３３例,其中早产儿共５６例、足月分娩患儿共３１例,低出生体重患儿共３２例、极低出生体重儿共１９例.患儿中患有呼吸窘迫病症的共３７例、患有重度窒息的共１８例、患有肺部感染的共１２例、患有短暂性呼吸暂停的共１０例、患有肺出血的共１０例.
１．２ 方法１．２．１ 新生儿呼吸机相关性肺炎判断标准 根据我国院内获得性肺炎病症诊断标准和国际呼吸机肺炎诊断标准对患儿的病情进行判断.首先患儿应均为累积通气治疗４８h以上的,经过胸腔X线检查发现患儿的肺部具有进行性浸润情况, 患儿的体温呈上升趋势.血常规检查发现白细胞数量异常增多,下呼吸道可见脓性分泌物[２].１．２．２ 病原菌检测方法 在为患儿提供超过４８h的通气治疗后,从其下呼吸道部位提取分泌物,整个过程需要严格遵守无菌操作标准,采用一次性无菌吸痰管收集痰液.使用半自动病菌检测仪对病原菌的种类进行确定,然后使用MIC法对病原菌的耐药性进行检测[３].
２ 结果本次研究的８７例患儿中共有３２例出现呼吸机相关性肺炎,发生率为３７．２１％.共分离出３５种不同的病原菌,其具体分布情况如下表所示: 由上表当中可以看出,３５种病原菌当中以革兰氏阴性菌占比较大,共有７７．１５％,其中检测出最多的是铜绿假单胞菌,其次是肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽黄单胞杆菌、脑膜败血性黄杆菌;革兰氏阳性菌共占比１７．１４％,其中以表皮葡萄球菌占比最大,其次是溶血葡萄球菌、草绿色链球菌;真菌仅检测出两株,均为白色念珠菌. 在对各菌株耐药性进行检测时则分别以丁胺卡那、环丙沙星、亚胺培南、哌拉西林等药物为参考,其中占比较大病菌的耐药性如下表所示:
３ 讨论
３．１ 新生儿呼吸机相关性肺炎的讨论 新生儿呼吸机相关性肺炎主要指的是在采取机械性通气超过４８h后到拔管期间发生的肺部感染性炎症,是NICU 当中新生儿主要的院内感染类型之一,也是应用呼吸机机械通气治疗的主要并发症. 这类疾病的发病率仅次于败血症,目前国内的发病率高达３９％左右.近年来随着呼吸机应用范围越来越高,患病新生儿出生率越来越高,使得呼吸机相关性肺炎的发病率也在逐年上升,严重影响其健康,并对先天性疾病救治工作带来障碍[４]. 从病原学的角度出发一般将这类并发症分为两大类,主要根据通气治疗时间的长短而定.其一是早发型,该类呼吸机相关性肺炎患者发病时间为机械通气后４８h到９６h之间,引发这类病症的原因在于患儿的口咽部、胃肠道的唾液、内容物等反流进入肺部造成组织感染,其病原菌对一般的抗菌药物较为敏感,耐药性不明显,如及时发现能够有效缓解和治愈;其二是晚发型,指的是在机械通气９６h之后发生的肺炎症状,此时患儿感染的病原菌一般是NICU当中已经产生了较强耐药性的种类,因此在治疗上比较困难.晚发型呼吸机相关性肺炎当中感染革兰氏阴性菌的居多,并且一名病患感染多种病原菌的几率也要高于早发型, 均表明晚发型治疗难度较大.
３．２ 新生儿呼吸机相关性肺炎的防治策略 首先,应适当将患儿的床头抬高. 一般采取通气治疗时患儿应取平卧仰卧位,而这种体位会增加胃内物质反流的几率,提高呼吸机相关性肺炎的发生率.根据国内研究显示,采取平卧仰卧位的患儿,其呼吸机相关性肺炎发生率高达４０％左右,而如果将患儿床头抬高２５°,则可以将发病率降低到２８％;如果将床头抬高约４５°,则可以将发病率降低到１５％左右.临床验证显示,虽然在成人护理当中难以做到将其病床床头部位抬高４５°,__________但新生儿护理则可以.因为在NICU 新生儿护理当中会引入“鸟巢护理”模式,即在新生儿身体周围用舒适的毛毯建立一个保护圈,这个保护圈能够有效防止患儿床头抬高时产生的滑脱情况,并且能辅助固定患儿头部抬高体位,有效预防胃内物质回流.但需要注意的是,长期采取半卧位可能会影响局部组织血液的流通,因此应定时为患儿进行按摩和变换体位,但均需在严格无菌操作下开展. 其次,采用无菌密闭方式进行吸痰.传统的吸痰属于开放式,需要将呼吸机的接头拔除后,采取间歇性气囊给氧方式.由于新生儿早期肺部发育不够成熟, 因此在更换通气方法后会导致其肺部舒张功能受影响,氧气吸收量下降,引发低氧血症,加之新生儿脏器对低氧环境的耐受度较差,很容易引发内出血并发症. 同时在吸痰时不仅会对交感神经产生刺激,还容易将病原菌带入患儿肺部.因此,在进行吸痰时应采取密闭式吸痰模式进行治疗,其不需要将呼吸管断开操作,大大降低了病原菌感染的可能性.但需要注意的是,这种操作可能导致患儿血液中二氧化碳分压升高,这与密闭式吸痰管转角较多有关,会产生较多的涡流现象,使得二氧化碳气体产生部分回流,但是在吸痰之后患儿体内氧分压就会恢复正常. 参考文献[１] 祝垚,华子瑜．新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素及预防进展[J]．儿科药学杂志,２０１１,１７(０５):５６－５８． [２] 邹友富,邓春．新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌状况分析[J]．重庆医科大学学报,２０１０,３５(１０):１５５０－１５５５． [３] 寿文祥．３２例新生儿呼吸机相关性肺炎的临床分析[J]．中华医院感染学杂志,２０１２,２２(０４):７３１－７３２． [４] 雷淑珍,胡恬,戴萍华．新生儿呼吸机相关性肺炎的预防与护理措施[J]．当代医学,２０１０,１６(２８):１２１－１２２．
论文作者:杨明
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
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