(成都市德康医院/成都市精神病院 610091)
【摘要】 目的：精神科病房应用护理记录检查簿，通过持续护理记录质量改进后，对比一年中护理记录质量提高情况。方法：从2013年1月～2014年12月，通过定时与不定时的普查、抽查，对护理记录质量问题及时记录、汇总、归纳分析。结果：通过两年的护理记录质量持续改进后，有质量问题的护理记录出现的总频次明显下降。结论：在精神科病房建立护理记录检查簿，能及时发现护理记录中存在的质量问题，有利于全面提高护理记录书写质量。
【关键词】护理记录簿；精神科；质量
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）10-0306-02
护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程中客观、真实、动态的记录[1]。特别是《医疗事故处理条例》和《精神卫生法》的实施，规定了举证责任倒置，广大精神患者及家属越来越多地利用法律的武器以维护个人合法权益。因而，在精神科病房应用护理记录检查簿，为强化护理记录规范性，提高护理记录书写质量起到了重要的作用。现将护理记录检查簿记录的内容归纳如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
从2013年1月～2014年12月，本病房通过对护理记录定时、不定时普查、抽查，记录了372次有质量问题的护理记录。内容包括：（1）护理记录脱节或超前(日期超前)；（2）护理记录完整性不够；（3）护理记录内容不全面，泛化或用词不当等。
1.2 标准
严格按照我院护理部制定的精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》进行普查、抽查。
1.3 方法
我院精神科病房均备有一本护理记录检查簿，自查病房中护理记录的质量问题，由病房护士长及护理组长组成质量控制小组，每周定期对护理记录检查一次，再加之平时工作中不定时的抽查。将发现的护理质量问题及时记录于检查簿上，评定、打分并及时反馈于责任护士，1周后复查效果，使之形成“检查―整改―再复查”的良性循环机制。对护理记录进行持续质量改进，对评定分值＜90分者以及整改不佳者予以相应处罚。
2.结果
2.1 首次护理记录不全面
生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符；有时由于时间关系，对医嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清。
2.2 班班记录
我院对新入院3天的精神疾病患者必须班班记录，发现常有漏记，有时由于粗心，护理记录张冠李戴。对于本班中进行的特殊治疗和护理的效果未做评价，也不向下一班交接，对患者的睡眠、饮食未做量化记录等。
2.3 阶段性护理记录不及时
如一级护理每日白班记一次，二级护理每周1次，经常有过期现象，或者怕过期先将护理记录写好，而日期时间未写。所记录的内容与病情不符，如并发高血压、支气管炎等疾病的护理记录中反映，患者大小便记录与体温单不符。
2.4 护理记录欠严谨
病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，书写不严谨。
2.5 护理记录欠认真
在临床工作中，护理记录不够认真，文字书写不规范，错字、别字较多，标点符号使用不正确，均用“.”来表示。
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2.6 医护治疗措施记录不详细
请假、出院记录时间与医嘱不符，一些健康教育的内容过于简单或健康教育内容未记录在护理记录上等。
3.讨论
3.1 原因分析
3.1.1认识不足，缺乏自我保护意识 随着《医疗事故处理条例》和《精神卫生法》等法律条例的全面贯彻实施，患者及家属法律意识日趋成熟。如对护理记录随意修改，主观评判多，客观数值少；对躯体疾病的记录不及时、不具体；有的甚至做了大量的护理工作而具体护理记录甚少；抢救记录与医生记录不相符等。因此一旦发生医疗纠纷，这些不规范的护理记录作为一种主要的举证材料将显得苍白无力。
3.1.2主动学习意识不强 由于病房中工作忙，人员缺编，加之精神科病房的特殊性，非护理工作量极大。一份完整的护理记录需要多位护士的协作，而实际记录中缺乏连续性，前后不呼应。如电休克治疗后，出现直立性低血压表现的患者，后面记录的护士没有跟踪记录病情动态表现、血压波动数值等，使护理记录不能客观反映疾病的发生、发展过程。
3.1.3知识面狭窄，整体素质有待进一步提高 书写护理记录需要有丰富的理论知识，在临床工作中，不但要求本专业的知识，而且还要有善于观察病情的细微变化的能力。分析捕捉病情发展的趋势，及时记录某些危险信息。无个性化病情记录，用词不恰当，尤其在健康宣教方面缺乏实质性内容。不同的患者宣教内容如出一辙。如精神科患者合并有躯体症状时，护理记录内容显得相对简单。对病情观察及预见性不够，不能及时发现可能出现的潜在性危险。
3.2 对策
3.2.1提高认识，强化法律意识 加强对《医疗事故处理条例》等相关法律知识的学习，明确在新形势下护理记录的重要性。从而确保医院的各项规章制度和职责落到实处［2］。因而准确、完整、及时、客观的护理记录，可以使护士作为自我保护的有力证据。
3.2.2建立长效培训机制 对护士进行长效培训意在规范护理记录书写标准，提高护理记录质量的目的。（1）护理部定时组织全院性护理书写质量讲评，也可请外院的资深老师授课，其次护士长及高学历护士也应在实际工作中言传身教，对记录中不规范内容及文字表达能力欠佳的护士及时做好帮辅工作，积极发挥全体护士的潜能。（2）加强护士文字书写能力的训练，鼓励护士多看、多写，护士之间互相检查，共同提高护理记录书写质量。
3.2.3注重质量管理 为确保护理记录书写质量，从患者入院至出院期间采取多层质量监督管理。（1）首先，健全完善精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》，分发于各病房中。使护士能够对照、自查。（2）其次，建立护理记录质量管理体系。（3）督查、抽查方式为自查―他查―交叉查相结合的原则，并及时评分。从而达到取长补短，互相督促，持续改进质量的目的。（4）实施督查、抽查结果与奖罚相结合，并作为年终评定优秀护士及先进科室的条件之一。
3.2.4加强护士长自身建设、提高整体素质 护士长既是管理者，又是科室业务骨干，其理论技术水平关系到病房的整体水平的提高。作为护士长首先要刻苦钻研业务，只有掌握各类护理记录书写要求及标准，才能有效指导、评价、带动护理记录书写水平的提高。其次科室护理人员素质高低也是决定护理记录质量的基础。从而营造积极向上的良好学习氛围，激发护士的学习热情，全面提升护士的综合素质。
4.小结
在病房中建立护理记录检查簿，严格按精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》进行督查、抽查，能及时发现护理记录中存在的质量问题，帮助临床护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，对护理记录的持续改进，确保护理记录的客观、真实、准确、及时和完整有着重要的作用，有利于全面提高护理记录书写质量［3］。
【参考文献】
[1] 吴香琴.探讨护理病历中的护理记录质量问题与对策.上海护理，2005，5（2）：55-56.
[2] 王颖，陕海丽，王兰.《医疗事故处理条例》的实施有利于强化护理文书的规范性.实用护理杂志，2003，19（2）：66.
[3] 许红霞，徐雁.规范护理记录内容以提高护理记录书写质量.上海护理，2005，5（3）：62-63.
论文作者:冉海珍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/22
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