摘要：目的：探讨精神科中夜班如何巡视，防范意外，提高效能，规避护理风险。方法：从精神科中夜班巡视中存在的问题分析，提出巡视的基本要求、对策和巡视技巧。结果：提高护理人员的思想认识，严格按要求巡视，能防范中夜班意外事件的发生，减少或避免护理风险。结论：做好精神科中夜班巡视，对精神科护理安全有着十分重要的作用。
关键词：精神科；中夜班；巡视；对策；技巧
精神病患者受其精神症状的影响，常会出现自伤、自伤、伤害他人、出走等意外事件，而意外事件的发生具有突发性和难以预料性，其结果不仅给患者造成身心伤害，还会引起一系列的医疗纠纷，更会给医院带来众多负面影响。［1］而中夜班时间较长，值班人员少，薄弱环节多，是意外事件的多发时段，因此，如何提升护理人员中夜班的工作效能，防范中夜班意外事件的发生，减少或避免护理风险，下面就谈谈我的看法，供大家参考。
1、巡视目的
观察病情、检查安全、发现问题、及时解决、防止意外。说到底，巡视的目的也就四个字“保证安全”。
2、巡视中存在的问题
2.1护理人员思想麻痹，工作责任心不强。
2.2巡视次数少：按照精神科巡视的基本要求，15—30分钟需巡视一次。
2.3观察不到仔细：对病人病情观察不仔细，病人出现异常先兆不能及时发现。
2.4对危险品检查不仔细：对危险品的检查比较好的时机是发完药后，在患者就寝前，一边督促患者洗漱，一边进行床边的危险物品的检查，如检查有无绳子、带子、玻璃、铁制品等危险品。
2.5巡视中与病人交流少：有些病人往往可以从其言语中判断出其异常方面，与病人保持良好的交流沟通，往往就可以及时发现问题。
2.6处理问题的能力欠缺：如病人出现药物反应或异常主诉时，护士往往不重视，忽视了请值班医生处理。
2.7交接班不严：对于巡视中发现的问题，在交接班中常忽视交接或交接不严，导致对重点病人重点部位没有很好的进行连续性重点观察，常导致事故差错的发生。
3、做好中夜班巡视的基本要求和对策
3.1提高思想认识
提高护理人员的思想认识，培养慎独精神是做好精神科巡视工作的重要保证。精神科护士除了须掌握“三基”、“三严”外，还需具备较高的思想意识、岗位职责意识、法律意识，因此，在平时学习培训中，要加强护理人员医德医风、法律、规章制度、岗位职责的学习，使每位护理人员都能严格遵纪守法，增强工作责任心。
3.2护士着装
护士着装最基本的要求是穿戴整齐，穿软底护士鞋，精神科男病区护士须穿护士裤，因为部分男病人较为冲动，存在钟情妄想，为了护理人员自身安全起见，女护士夏天也须穿工作裤。穿软底工作鞋，是为了走路轻，不至于在巡视过程中影响患者睡眠，同时也为了更好的观察患者，防止患者听到脚步声，伪装睡觉。
3.3巡视频率：按照精神科要求15—30分钟不定时巡视一次。
3.4巡视重点：重点病人、重点部位、重点时段重点巡视。住院精神病患者自杀行为发生的时间以午夜之后频率最高，且成功机会最多。抑郁症患者有早醒的临床表现与抑郁情绪有晨重晚轻的规律性，失眠与消极情绪相互影响而形成恶性循环，致使凌晨低落的情绪到极致，极易发生自杀行为。护士应振作精神，高度警惕，度过黎明的“黑暗”。自杀通常发生在医护人员不易察觉的角落，厕所、洗漱间、走廊僻静处等地方，对去厕所、洗漱间的患者一定要心中有数，特别是有自杀意念的患者，要适时入内查看，并关心询问其“排便困难吗”等，让患者既体会到护士的关爱，又消除其被监视的感觉。有家属陪护的也是重点巡视部位，要防止其他病人攻击家属或试图借用家属的手机拨打电话。
3.5巡视中要注意个人安全，防范病人突然袭击，其他工作人员需协助，最好两位工作人员同时巡视。
3.6巡视中加强与患者交流沟通，认真听取患者主诉，发现异常，及时汇报值班医生处理。同时，要与患者保持良好的护患关系，认真听取患者反映其他患者的异常言行，仔细观察。
3.7密切观察患者病情变化，包括患者情绪的变化。有些患者冲动行为比较外显，容易防范，而有些患者特别是恢复期患者在实施自杀、逃跑之前常有一些异常举动，如准备一些材料：将床单撕成条状；试图作为自缢的工具或书写遗嘱之类的文字材料。有逃跑企图的患者会长时间在病区大门及各通道门旁徘徊，寻找缺口，伺机实施逃跑。常规巡视时，患者具有较强的反应能力，会将自缢工具隐藏，及时躺到床上，外表不动声色，装出睡眠体位，使护士捕捉不到有价值的信息。因此，虽应15分钟巡视一次，但不应刻板固定时间，避免患者摸透巡视规律。巡视中要做到说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻，从玻璃窗或监控中可看到其真实表现，及时采取措施，将意外消除在萌芽阶段。
3.8巡视中发现问题，要及时解决：在病房巡视中，如发现门窗损坏等，要及时联系相关职能部门解决处理；发现地面有积水，要及时进行清理，保持地面清洁干燥；发现病人异常言行要重点观察并做好重点交班，发现物品丢失要及时进行寻找。
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4、中夜班巡视的一些技巧
4.1患者床位安排技巧
4.1.1近护士站床位的安置
一般情况下，床位安排由护士长负责统筹安排，如果在中夜班时段发生特殊情况时，当班护士应灵活调整床位，不确定时可以请示护士长或其他高年资护师。
特殊情况的患者需安置在一级护理病房或近护士站的床位，大概有以下几种情况：（1）新入院病人；（2）假出院返院病人；（3）出现药物反应的病人；（4）有躯体不适主诉的病人；（5）冲动病人或与其他病友发生矛盾的病人；（6）病情或情绪不稳的病人；（7）频繁发生癫痫的病人；（8）易跌倒的病人；（9）近期病人家中发生重大变故的；（10）不安心住院的病人。这些患者是发生意外事件的高危人群，将其床位安置在护士站对面或附近，有利于重点巡视，及时发现异常，及时处理。
4.1.2躁狂症、比较兴奋患者、酒精所致精神障碍及人格障碍患者不宜安置在同一病房。躁狂患者常爱管闲事，好打抱不平，行为轻率且不顾后果；酒中毒患者多伴有人格障碍，急性期过后其酒瘾很难戒掉，行为也较为冲动；人格障碍特别是反社会人格障碍患者，行为不符合社会规范，缺乏自我控制，易激惹、冲动，并有攻击行为。三种病症患者在一起，易发生打架或可因不适应精神科封闭式管理，图谋逃跑，通常会选择在夜间逃跑甚至攻击伤害护士及其他工作人员。
4.1.3抑郁症或有抑郁症状的精神病患者也不应安排在同一房间，以免使抑郁情绪扩大。例如现在比较常见的网友预约共同自杀。
4.2药物不良反应的观察技巧
精神科药物的用药一般情况下，夜间用药量比较大，易出现药物不良反应。
4.2.1锥体外系反应的观察
锥体外系反应的主要表现为：急性肌张力障碍，表现为斜颈、扭转性痉挛、咽部肌痉挛可致呼吸困难、窒息；震颤性麻痹综合征，表现为运动缓慢或运动不能，碎步、面具样脸，唇、舌、双手展颇为特征；静坐不能，表现为烦躁不安、不能静坐、反复走动或原地踏步，如果患者主动寻求值班者诉说，要求给予打针吃药或绑于床上，迫切希望把他从痛苦中解救出来，切不可误认为精神症状或病情加重而置若罔闻，应立即报告医生对症处理，必要时约束保护，预防意外发生；迟发性运动障碍，表现为吸允、鼓腮、添舌、歪颈、躯干和肢体舞蹈样动作，口—舌—颈、肢体不自主运动。
4.2.2锂盐不良反应及毒性反应的观察
锂盐的治疗量与中毒量极为接近，当患者用量过大、进食不佳时刻产生毒性反应。发生中毒前一周内可有前驱症状，如嗜睡、精神迟钝、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等。中毒反应的表现为程度不同的精神障碍，言语模糊、吞咽困难、表情呆板、肌张力增高、肌肉粗大震颤、共济失调、严重时可癫痫大发作。大小便失禁、昏迷等。［2］
4.2.3体位性低血压的观察
发生体位性低血压时，患者突然出现眼前发黑、头晕、面色苍白、冷汗、直立晕倒以至于外伤，血压下降，［3］如患者出现不适主诉时，要及时测量血压汇报值班医生处理。对于服用氯氮平、氯丙嗪、降压药、年老体弱的患者尤应注意观察，特别是夜间起床上厕所时，必要时专人搀扶。
4.2.4吞咽困难的观察
常在严重的锥体外系反应基础上出现，表现为进食缓慢困难，运动不能，引起咽喉肌肉共济失调，会厌不能关闭，大量食物含在嘴里难以下咽，即容易出现噎食喝水发生呛咳易致窒息，［4］因此，在进行危险品检查的同时，要检查病人携带入病房的食品，一般情况下，不允许患者携带食品入病房尤其是馒头、面包、蛋糕等，这些食品易导致噎食窒息。
4.3戒断症状的观察
酒精所致的戒断症状：轻度戒断表现为震颤，乏力，出汗，恶心呕吐，面部潮红，心动过速，反射亢进以及胃肠道症状，视幻觉如蚂蚁，虫咬，严重的会发生癫痫样大发作。恢复饮酒后很快症状得以缓解，因此，如有使用酒精所致精神障碍的患者在其入院一周内应仔细观察其戒断症状，发生戒断症状时应立即汇报值班医生处理。
精神活性物质所致的戒断症状：一般在停药后1—3天内出现，症状科持续数周。主要表现可分为两大类：客观体征，如血压身高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等；主观症状，如恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。［5］
4.4睡眠的观察技巧
睡眠质量的好坏常预示着患者病情的好坏、波动或加重。除了对睡眠障碍者应分析原因对症处理外，更应评估失眠背后隐藏的护理风险，敏锐地洞察其心理活动及行为意图。蓄意逃跑或自杀的患者，为了掩盖真实想法儿制造假象，如果发现患者借口到护士站多次看表及频繁上厕所，以了解护士的精神状态，或者在床上辗转反侧却蒙头假装入睡，而躲避护士的注意，应引起高度重视，可将其安置在监护室，必要时报告值班医生，遵医嘱处理。另外，患者睡眠中，有把被子蒙头睡觉的，应及时协助将被子掀开，让病人头部露在外面，防止窒息；趴着睡的也容易窒息，也要把病人叫醒，及时纠正睡眠姿势。
4.5生命体征的观察技巧
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。抗精神病药物对心血管系统及呼吸中枢均有影响，又因夜间迷走神经兴奋，心脏兴奋性、传导性、自律性较低，患者可在睡眠中发生心源性猝死。巡视时应细心观察，特别对高危人群应注意睡眠情况，包括睡姿与卧位、呼吸的频率、节律及声音、面色与表情、口唇及末梢色泽、脉搏。对患者突然发出的呻吟及尖叫声，常为猝死的信号，即可测量脉搏、呼吸及血压，酌情采取急救措施，同时报告医生，为提高抢救成功率赢得时间。
5、小结
精神科住院患者病情复杂且患者缺乏正确的认识，多无家属陪护，服用抗精神病药物会出现较多的不良反应，意外情况常发生在夜里并具有隐藏性，中夜班护士工作时间长且工作量大，易出现身心疲惫，差错事故易发生，这就要求中夜班护士除了具备较高的思想认识和慎独精神外，还应具有较强的观察技能及熟练的专业技能，认真履行职责，及时发现、排除安全隐患，防范意外事件的发生，减少或避免护理风险。
参考文献：
［1］邢善勇.精神科夜班护士巡视的护理技巧［J］.中国民康医学，2008，11： 1220—1221.
［2］［3］［4］何伋.精神药物不良反应的护理［J］.精神病学，2015，71059—1061.
［5］郝伟.精神活性物质所致精神障碍［J］.精神病学，2008，06：78.
论文作者:诸永兴,费惠慧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/24
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