（江苏省中医院心胸外科 江苏南京 210000）
【摘要】目的：探讨食管癌术后心律失常的原因及护理对策。方法：回顾性分析2015年1月-2015年10月收治的食管癌术后并发心律失常的临床护理资料。结果：给予针对性的护理措施后，有效促进了患者的康复速度。结论：对食管癌患者术后出现心律失常的危险因素分析并进行有效的护理措施能够提高患者的康复率。
【关键词】食管癌；心律失常；护理分析
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）22-0129-02
食管癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，手术治疗为食管癌的首选方法。而食管癌手术由于创伤大，且机体营养状况差及高龄、合并心肺疾病等因素，术后易发生各种并发症。随着外科技术的不断进步，食管癌术后并发症如吻合口瘘、出血、乳糜胸等发生率明显下降，心律失常成为术后常见的并发症之一，据国内外报道：食管癌患者术后心律失常的发生率为13%～47%[1]，严重者可影响循环功能，因此，了解其原因并及时发现和处理十分重要。现将护理经验报道如下。
1.病例的概况、病情特点及治疗要点
1.1 病例概况
收集本科室2015年1月-2015年10月收治的食管癌术后并发心律失常的6例患者，男4例，女2例，年龄65～73岁，其中术前2例有心电图异常（心律失常、ST段改变），1例血清钾低于3.5mmol/L，3例有高血压，2例合并肺功能减退。
1.2 病情特点
6例患者均在全麻下行食管癌胃吻合术，手术时间在3.5～4小时，术后24～48小时发生心律失常，1例发生窦性心动过速，5例发生房颤。
1.3 治疗要点
发生心律失常后采取的措施：抗心律失常药控制；有效镇痛；无创正压通气辅助呼吸；呼吸道管理；心理护理；密切观察病情。
2.术后发生心律失常的原因分析
2.1 高龄
高龄是心律失常最重要的诱发因素之一。其机制可能与高龄患者心血管功能的退行性改变，特别是窦房结细胞及心脏传导束神经纤维密度的逐渐减少有关；另外老年患者心排出量、心肌氧利用率及心脏收缩能力均明显下降，当心脏负荷加重时可诱发心律失常[2]。
2.2 肺功能异常
术前肺功能异常是由于肺泡通气不足，通气/血流比例失调，弥散障碍，耗氧量增加等原因，易致低氧血症，引起心律失常。
2.3 原有心血管疾病
有高血压病史患者左心室心肌肥厚，心肌耗氧量增加，易发生心肌缺血，引起心律失常；术前心电图异常患者心脏顺应性降低，应激能力减退，心脏储备功能差，心肌细胞的兴奋性、传导性及收缩性均可能存在潜在的病理学改变，对术中及术后的应激负荷不能耐受从而易发生心律失常。
2.4 术前低血钾
有文献报道[3]，术前血清钾≥4mmol/L者术后心律失常的发生率远低于术前血清钾＜4mmol/L者。因低钾时心肌细胞除极速度加快，但复极极慢，使心肌的自律性、应激性及传导性均增加，易诱发心律失常。
2.5 缺氧因素
缺氧也是引起心律失常的原因之一。心肌及传导系统对低氧血症极为敏感[4]，缺氧使心肌动作电位第四位相除极加速，心传导系统兴奋性增加，加重心律失常。
由于食管癌患者术中不可避免地对肺组织进行牵拉、压迫造成肺挫伤，导致肺间质充血、肿胀，在12～36h达到高峰状态，术后造成肺通气/血流比值降低，加之术后呼吸道分泌物增多、疼痛导致咳痰能力下降，明显影响肺通气及换气功能，造成不同程度的缺氧。
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2.6 手术因素
食管癌开胸手术使胸腔原有的负压消失，血流动力学改变，心脏负荷加重；食管癌术后第1～2天，患者血中肾上腺素及去甲肾上腺素水平较术前高，使心肌的自律性和应激性增高，术后1～2天易发生心律失常。而手术时间越长，麻醉时间延长，对心肺功能影响也越大，术后易出现低氧血症及二氧化碳潴留。本组6例患者手术时间均大于3h，心律失常均在48h内发生。
3.护理
3.1 严密观察病情
术后密切观察患者的血压、心率、心律及血氧饱和度的变化，及时了解病情变化和心电图的变化，分析心律失常的类型及原因，并积极处理。本组6例患者5例出现房颤，1例出现窦速，均是通过床边心电监护仪上心电图上发现。我们通过嘱患者放松，给予半卧位休息，减少回心血量，降低前负荷，以免加重病情。
3.2 呼吸道管理
一般认为SpO2应不低于94%，在94%以下为供氧不足，血氧饱和度在95%以上可改善患者的心律失常。本组患者2例SpO2低于94%时，我们采取了正压无创通气辅助呼吸，两天后患者血氧饱和度恢复至99%，改为持续低流量氧气吸入，并监测脉搏血氧饱和度的变化。同时我们加强患者的呼吸道护理，术后3天内，气管分泌物增多，患者又并发心律失常，不敢咳嗽，容易并发肺炎、肺不张等，我们通过予患者面罩雾化吸入，3次/天，稀释痰液，然后协助予患者半卧位，轻拍其背部，并用双手压住伤口，嘱其深呼吸及有效咳嗽，时间要短，咳嗽数次仍有痰鸣音者，嘱其休息，充分给氧，待心率减慢后再助其咳痰，以免过度疲劳加重心律失常，甚至发生意外。
3.3 用药护理
对已发生心律失常患者我们通过延长心电监护时间，结合血压、血钾、血氧饱和度及胸腔引流量等指标，综合患者的主诉、心律失常的类型，并给予药物治疗。本组患者5例24小时内出现房颤，患者自诉胸闷、心悸不适，发作时心率最快达160次/分，遵医嘱予患者应用胺碘酮注射液，胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出I～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用[5]，5位患者在用药24～36h内均恢复窦性心律；1例36小时后出现窦性心动过速，心率在110～135次/分，患者自觉心慌不适，遵医嘱应用艾司洛尔注射液后48小时，患者恢复正常心率，艾司洛尔注射液是超短效β受体阻滞剂，起效迅速，半衰期较短，对窦性及室上性心动过速效果较好[6]。应用血管活性药物时，我们从中心静脉通道缓慢泵入，用药期间我们密切观察患者血压、心率及心律情况，根据患者的情况随时调整药物的用量。
3.4 有效镇痛
术后切口疼痛会严重限制胸腔壁和膈肌活动，使患者呼吸进一步加快，不利于有效咳嗽排痰，造成不同程度的缺氧，另外疼痛可使患者烦躁，焦虑，导致体内的 儿茶酚胺、血管紧张素升高，加重患者的心律失常，6例患者术后均用镇痛泵止痛，并选取神门穴进行耳穴埋籽，如果患者的疼痛评分仍在5分以上，我们会根据患者的具体情况采用止痛药来帮助患者止痛，以达到镇痛的目的。同时我们关心体贴患者，予其心理护理，为患者提供舒适的休息环境，解除因精神因素和疼痛导致交感神经兴奋加重心律失常。
4.护理结果与评价
6例术后发生心律失常的食管癌患者通过无创正压通气辅助呼吸、有效镇痛及抗心律失常用药护理，6例患者均在2-3天恢复窦性心律，后均康复出院。
5.结论
通过对本组病例的分析，着重对术后心律失常的原因分析及护理措施进行了总结，我认为预防食管癌术后心律失常的发生要做到：术前进行心肺功能锻炼，并督促检查其效果，以提高机体心肺代偿功能；给予营养支持，多数食管癌患者因进食困难入院，容易引起水电解质紊乱，术前加强患者的营养支持，及时纠正患者的低钾等症状；对症治疗：术前有高血压的患者，做好围术期血压监测工作并及时给予控制，预防心律失常发生，术前肺功能减退者加强肺功能锻炼；术后保持呼吸道通畅，充分给氧及有效镇痛，早预防，早发现，早治疗。
有研究报道术前预防性口服胺碘酮可以减少食管癌术后房颤的发生率，但是对于其他类型的心律失常，术前预防性的使用抗心律失常药能否降低其发生率，国内外还没有报道，有待进一步研究。
【参考文献】
[1]黄佩珊，李晓娟，朱淡萍，等.护理干预对食管癌患者术后并发心律失常的影响[J].广东医学，2010，31（7）：929-930.
[2]袁芳.循证护理在预防食管癌术后心律失常中的应用[J].中华灾害救援医学，2014,2（9）：535-536.
[3]李跃成.食管癌术后心律失常的危险因素及预防[J].中国实用医药，2012,7（18）：29-30.
[4]杨博，靳红义，王卫杰.70岁以上老年食管癌患者术后心律失常危险因素分析[J].山东医药，201353（25）：106-107.
[5]刘成军，刘渭滨，孙全明等.应用胺碘酮预防食管癌术后房颤的疗效及安全性评价[J].重庆医科大学学报，2012,37（8):735-737.
[6]李学灿，张强，李晓辉.老年食管癌患者术后心律失常26例[J].中国老年学杂志，2013,33:3218-3219.
论文作者:张树云,倪婷
论文发表刊物:《心理医生》2016年22期
论文发表时间:2016/11/30
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