1、深圳市宝安区中医院外科 518101；2、广东省普宁市人民医院小儿外科 515300
【摘要】目的：评价腹腔镜微创手术在小儿腹部外科临床应用的现状和价值，总结腹腔镜小儿阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术的临床经验，分析缺点与不足，在成功技术的基础上探索新的手术方法。方法：三孔法腹腔镜阑尾切除，术中常规探查双侧股沟区，对疝囊或未闭的鞘状突（单侧19例，双侧5例）同时行疝囊高位结扎术。结果：24例行腹腔镜阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术，无术后并发症。24例随访1~3年，平均1.5年，仅1例腹股沟斜疝复发。结论：腹腔镜腹腔镜小儿阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术在一次麻醉下完成多种病变的处理，避免多次手术的打击，降低手术成本，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、误诊率低、并发症少、切口美观等优点。
【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；疝囊
Laparoscopic appendectomy in children + high ligation of hernia sac（24 cases report）
Zhao Han-peng1 LU Xu-sheng 2 Ma Teng-fei1
1. 518101 Bao'an District，Shenzhen，Chinese Medicine Hospital Surgery
2. 515300 Puning City，Guangdong Province，People's Hospital Pediatric Surgery
[Abstract] Objective：To evaluate the minimally invasive laparoscopic surgery in pediatric abdominal surgery clinical status and value of laparoscopic appendectomy in children + hernia sac（or closure of the processus vaginalis）high ligation of clinical experience，analysis of shortcomings andinsufficient on the basis of successful technology，explore new surgical method.Methods：Three-hole laparoscopic appendectomy，surgery routine bilateral inguinal exploration area，or closure of the hernia sac of the processus vaginalis（unilateral 19 cases，bilateral in 5 cases）the same time，high ligation of hernia sac line.Results：24 routine laparoscopic appendectomy + hernia sac（or closure of the processus vaginalis）high ligation，no postoperative complications.24 cases were followed up 1 to 3 years，an average of 1.5 years，only 1 case inguinal hernia recurrence.Conclusion：Laparoscopic appendectomy in children Laparoscopic + hernia sac（or closure of the processus vaginalis）high ligation done under anesthesia in a variety of disease treatment，to avoid multiple operations to combat and reduce the cost of surgery，with trauma，painful light，fast recovery，misdiagnosis rate is low，less complications and incision beautiful and so on.
[Key words] Laparoscopy；appendectomy；herniasac
【中图分类号】R735.3+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-087-02
总结24例阑尾炎合并疝气的患儿，均采用腹腔镜小儿阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术，结果全部病例手术均获成功，无中转开腹，术后追踪1~3年，效果满意，现报道如下。
1.资料与方法
1．1一般资料
本组共24例，年龄3 -14岁，男17例，女7例，其中合并单侧鞘状突未闭15例，双侧5例；术前已存在腹股光沟斜疝4例；所有病例均行腹腔镜阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术。
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1．2 方法
全部病例均行气管插管全麻，采用“三孔法”腹腔镜手术。患儿取仰卧位，脐部上方纵切口，开放置入第一个5mmTrocar，建立人工气腹，压力控制在8-12mmHg，进0°或30°腔镜，腹腔镜监视下左下腹部脐外下方3cm处及耻骨上置入另两个3mmTrocar，腹腔镜探查证实阑尾炎及疝囊或鞘状突未闭，先行疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术。吸净术野，采用头高脚低位，用手指按压内环口对应的腹壁确定进针点，切一2mm小口，先经腹壁刺入带2-0可吸收线的缝针，沿疝内环口内半圈腹膜外潜行分离，然后在同口经腹壁再次刺入带2-0可吸收线的缝针，沿疝内环口外半圈腹膜外潜行分离，然后利用操作钳将腹内2根线经下腹部Trocar孔夹出腹外打结，腹外进针处2根线收紧再次打结即封闭疝内环口（共有2个线结：一个在腹腔内，另一个在腹腔外）。然后继续行阑尾切除术，患儿取15°～30°头低脚高仰卧位，右侧向左倾斜，提起阑尾，超声刀切断阑尾糸膜至根部；于阑尾根部上3mm处用套扎线结扎，相距套扎线约1cm上方用钛夹夹闭阑尾，然后用超声刀于套扎线结扎点与钛夹夹闭阑尾处中间切除阑尾。单纯性阑尾炎可经Trocar直接取出，如阑尾炎症较重或有较大粪石，可先装入带荷包线的标本袋，至手术结束时扩大脐部切口取出。腹腔镜全面检查腹腔无异常，吸净腹液后结束手术，根据具体情况决定是否留置腹腔引流管，患儿清醒后即可下床活动，排气后逐渐恢复饮食。
2. 结果
全部病例手术均获成功，无中转开腹。镜下操作时间45—90分钟。无术后并发症。术后常规给予补液、使用抗生素3天。结果所有患儿1~2天开始排便排气，平均住院3~7天，24例随访1~3年，平均1.5年，仅1例腹股沟斜疝复发。
3. 讨论
腹腔镜联合手术（combined procedures in la-paroscopic surgery）是指在一次腹腔镜手术中同时处理两种或两种以上腹部疾病的手术。联合手术在传统的开腹手术中早已存在，但当两种或多种腹部病灶相距较远时常因受切口制约而难以联合手术，腹腔镜联合手术则恰恰克服了切口方面的这种局限性，其戳口微小、创伤轻，而且灵活机动，即使为联合切除相距较远的病灶而增加几个戳口，也不会明显增加患者的腹壁创伤和术后戳口疼痛。[1]
阑尾炎与腹股沟斜疝均为小儿常见外科疾病，1990年成人外科医生Gotz[2]首次报告了经腹腔镜行小儿阑尾切除术的报告。腹腔镜阑尾切除术较开腹手术有明显的优越性，这主要体现在可以对腹腔进行全面直观探查，如发现合并有其他的疾病也可同时处理，不易漏诊和误诊。LA对腹腔内脏器干扰小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，术后近期生活质量明显优于开腹手术；且最大限度地减少了手术疤痕，符合患儿的美观要求，尤其对于穿孔性阑尾炎和异位阑尾LA也能显示出较传统手术明显的优越性。[3]腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病，自上世纪初以来经腹股沟区疝囊高位结扎术（以下简称传统手术）被公认为是治疗小儿腹股沟疝的基本方法，腹腔镜技术用于治疗小儿腹股沟疝，由于不需要解剖腹股沟管，不剥离精索组织，因而可有效地避免传统手术径路创伤和上述并发症发生，并且术中也可以发现对侧隐性疝，切口美观，手术适应证广（治疗斜疝、复发疝、嵌顿疝、直疝均有报道）等优点，使此手术方式在临床上得到了较为广泛的应用。[4]
小儿患阑尾炎同时合并疝气或鞘状突未闭是临床一个不可回避的现实问题，按照传统的方法，必须两次手术才能完成，而如果未闭鞘状突如不予处置则存在发生腹股沟斜疝或鞘膜积液的机会。腹腔镜阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术是利用腹腔镜诊断治疗兼备、手术不受切口大小及距离约束的优势，在一次麻醉下，在不增加其它创伤和手术成本的前提下同时完成了两种手术。避免了多次手术，减少了创伤，降低了手术成本，有利于患儿健康成长。
手术原则：联合实施的各种手术应正确地掌握好手术先后顺序，国内外学者普遍认为应遵守先无菌手术，后污染手术；先复杂手术，后容易手术的原则[5]。所以当建立气腹后，先探查双侧内环口，确诊以后先处理疝囊或鞘状突，而后切除阑尾。
手术相对禁忌症：阑尾炎较重，腹腔污染严重者，此时脓液已经进入疝囊或鞘状突，疝囊或鞘状突已有被感染可能，封闭内环口会造成感染的死腔，导致引流不畅而加重感染，从而有可能使此处手术失败。
综上所述，腹腔镜手术由于具有腹壁戳口很小，创伤轻，可远距离操作，从而为腹腔镜联合手术开展提供了良好的前提条件，并且腹腔镜联合手术也不增加手术的风险及术后并发症；因此，采用腹腔镜行阑尾切除+疝囊（或未闭的鞘状突）高位结扎术，是一项实用的联合手术技术，一次操作完成了两种不同的手术，避免了再次手术，减少创伤，节省了费用，安全性高，腹腔镜联合手术治疗腹腔多脏器疾病是最小代价的方案，对比传统的开腹联合手术更具有优越性。
参考文献：
[1][5]董志涛，江道振，仇明等. 腹腔镜联合手术的现状. 国外医学外科学分册，2005，9（5）：371-373.
[2] Gotz F，Pier A，Bacher C．Modified laparoscopic appendectomy in surgery．A report on 388 operations．Chimrgische Abteilung im St．JosefKrankenhaus，Linnich．Federal Republic of Germany[J]．Surg Endosc，1990，4（1）：6—9．
[3]卞红强．周 欣等.小儿腹腔镜阑尾切除术153例临床分析. 中国内镜杂志，2004，4（4）：98-99
[4]王军，周权等. 腹腔镜下小儿腹股沟疝的诊治进展，中华小儿外科杂志，2006，6（6）：322-324
论文作者:赵汉鹏,卢旭生, 马腾飞
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：手术论文; 阑尾论文; 腹腔镜论文; 小儿论文; 腹股沟论文; 高位论文; 阑尾炎论文; 《系统医学》2015年第1卷第12期供稿论文;