张兰
西安交通大学医学院第一附属医院 710032
【摘要】肺部感染是肾移植术后最主要的并发症，亦是造成肾移植受者死亡的主要原应之一。由于应用免疫抑制剂，肾移植受者肺部感染具有不同于一般人群的特点。
【关键词】 肾移植；严重肺部感染；护理
[中图分类号] R339.4+6[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-337-01
本文通过对近年来某大学医学院第一附属医院RICU收治肾移植后严重肺部感染患者临床资料的回顾性分析，探讨患者临床表现特点及护理的有效性，以提高对肾移植受者严重肺部感染治疗的成功率。
一、临床资料
（一）一般资料
我科2013年10月至2015年3月因肾移植术后严重肺部感染收住RICU治疗的患者16例，全部患者均为首次肾移植。其中男性11例，女性5例，年龄22-62岁，平均（46.5±12.8）岁。其中>45岁11例，>55岁5例。入RICU第1天时最差急性生理学与慢性健康状况评分系统2（APACHE2）评分为11-18，平均14.6±2.1。其中6例（40.0%）为ARDS，6例（40.0%）为ALI。治疗期间气管插管6例（40.0%），无创呼吸机辅助呼吸7例（46.7%）。5例（33.3%）在RICU治疗期间发生AKI。
（二）临床表现
均有不同程度的发热，一般体温在38-40℃；多主诉胸闷，憋气且发展迅速；咳嗽，但早期多数患者无痰或少痰，随着病情进展可出现黄白色粘稠痰液，不易咳出；常见体征有肺泡呼吸音低，少数伴有干、湿性啰音；早期可出现低氧血症，常发展成ARDS，死亡率高；胸片可有肺纹理增粗、紊乱，双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者有肺实质病变。
（三）治疗方法
入住RICU后均采用综合性治疗：1.抗生素及抗病毒治疗：根据降阶梯原则常规采用四联药物治疗，包括静脉给予美罗培南、氟康唑、更昔洛韦，口服复方新诺明等；2.免疫抑制剂的调整：停用吗替麦考酚酯（MMF），根据血药浓度情况尽量使用环孢素A和他克莫司，减量使用泼尼松或泼尼松龙。在肺部感染控制1周后在恢复三联免疫抑制剂的应用；3.呼吸机支持治疗；4.全身支持治疗，强调营养支持，纠正低蛋白血症；5.做好翻身，拍背，雾化吸入，促进患者康复。
二、护理
（一）药物护理
1.抗生素的使用护理。
合理使用抗生素，掌握抗生素的抗菌谱、理化特性、药代学、药动学、作用、副作用及配伍禁忌、联合用药等知识；在使用过程中现用现配，科学的安排给药间隔时间，可使用微量泵控制给药的速度，以保证抗生素最大限度发挥疗效；给药过程要规范，严格无菌操作；严密观察用药后的不良反应；对病人进行用药的健康教育。
2.免疫抑制剂的使用护理。
免疫抑制剂的毒副作用比较复杂，因此在用药过程中应加强观察和护理。观察患者有无胃肠道反应、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻；骨髓抑制作用，可发生白细胞减少；出血性膀胱炎；水钠潴留作用致高血压；情绪不稳定、失眠、躁狂、精神错乱；寒战、高热等。
（二）气道护理
1.呼吸机的护理。
（1）呼吸机的管理。
为避免呼吸机使用的医源性感染，注意呼吸机使用中各环节无菌操作是关键。呼吸机管道每周应更换消毒一次；加温湿化器专人使用；呼吸机管道应及时检查并倾倒管道内接水缸内的冷凝水，避免冷凝水返流入气管内。
（2）气管插管患者的护理。
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气管插管损害了呼吸道自然防御功能，容易引发感染。因此按需吸痰，戴无菌手套，动作轻柔，单次吸引时间不超过15s，负压不宜过大，避免气道粘膜损伤。吸痰用品专人专用，每日更换高压消毒。加强气道湿化，防止痰液干结，促进痰液排出。口腔护理tid。
（3）气管切开患者的护理。
保持气管切开处的清洁，每日用无菌灭菌注射用水清洗内套管3次并用无菌棉球清洁气管切开外套管；每日用Ⅲ型安尔碘清洁气切周围皮肤3次，并覆盖无菌纱布；每日检查气切勒绳的松紧，并在勒绳下垫纱布保护皮肤。
（4）无创面罩患者的护理。
戴无创面罩呼吸机辅助呼吸的患者，开始无法和呼吸机同步，往往感到憋气烦躁，所以护士要指导患者呼吸的配合，正确判断患者的需要并给予满足；在病情允许的情况下协助患者饮水，口腔护理；因无创面罩长期加压勒于面部，面部皮肤极易破损，因此在带之前给予贴减压贴保护皮肤，定时放松面罩观察皮肤；餐后接无创呼吸机时，要观察患者有无呛咳，误吸；备好急救用品和紧急插管物品。
2.肺部的护理。
护理人员应协助患者至少每2小时翻身拍背一次，如病情允许可床旁坐起活动；病情允许时鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润；超声雾化稀释痰液，呼吸机持续气道湿化。
3.生命体征的观察。
患者24小时持续多功能监护，至少1小时记录一次患者的生命体征，观察患者有无呼吸急促，心律增快，血压升高，血氧降低等临床表现，并遵医嘱及时给予处理；每4小时测1次体温，并记录。依据患者的发热情况给予物理降温，并遵医嘱抽血培养化验；准确记录患者的尿量，因感染会引起肾功能损害，加重心肺负荷，每8小时总结出入量，保持出入量的平衡。
4.消毒隔离制度。
患者入住监护室内保护性隔离病房，医护人员专人监护，初期禁止探视，减少感染机会。做好房间的消毒；医护人穿隔离衣；操作注意无菌原则，注意手的消毒；及时更换各种穿刺敷料、导管及引流管，引流袋；做好物品的消毒处理等。
5.基础护理。
由于免疫抑制状态下，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌，导致肺部、皮肤、尿道、口腔等感染。因此要做好基础护理。晨晚间护理，并注意保暖，防止受凉；会阴擦洗或尿管护理，每日2次，并观察尿液性状；饭后用生理盐水或漱口水漱口，观察口腔黏膜情况；协助患者床上或床旁活动，预防压疮，增强体质；补充营养和水分，少量多餐，防止肾血流量灌注不足、贫血、低蛋白血症等。
6.心理护理。
肾移植术后肺部感染的患者忍受着各种如持续高热，憋气，胸闷等躯体不适的同时，还担心肾移植的失败，经济费用的增加。容易产生烦躁，情绪不稳定，失落等情况，应给予患者心理护理与支持。多与患者及家属进行有效的沟通，鼓励患者倾诉，认真倾听，详细讲解疾病的情况和进展，在病情稳定后可适当的允许探视，增强患者战胜疾病的信心。
三、小结
肾移植术后为了避免排斥反应需使用大量免疫抑制剂，因此引起抗感染能力下降，感染发生率增高。其中肺部感染是最为常见。肾移植患者肺部感染的早期症状不典型，病情隐匿但发展迅速，短时间容易出现呼吸衰竭、ARDS。因此肾移植术后，在整个护理过程中要注意抗生素用药的准确安全，严格监测免疫功能，及时调整免疫抑制剂用药及剂量，采取综合护理：重点是加强肺部护理，避免各种感染，加强营养支持，纠正贫血，纠正低蛋白血症等，是救治成功的关键。
参考文献
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[3]盛 莉，张君睿，王冬梅.肾移植术后并发间质性肺炎8例护理[J].中国疗养学，2012，18（1）：4748.
论文作者:张兰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/8
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