蒋小花 王红 楚罗湘 邓靖 李婷婷 杨仕福 蒋微
(广西医科大学第四附属医院、柳州市工人医院，广西柳州，545005，)
[摘要］目的 探讨不典型急性心肌梗死（AMI）的临床表现和心电图特点，提高对不典型AMI的早期识别，改善预后。方法 选取60例不典型AMI患者为研究对象，将其临床症状、心电图以及治疗和转归进行回顾性分析和总结。结果 60例患者中以消化系统和呼吸系统症状为主，8.3%的患者无特征性表现。心电图检查结果中ST-T改变（无Q波型）占21.7%，小Q波占20%，进展性Q波占18.3%。经治疗后好转出院的患者43例（71.7%）；死亡患者17例（28.3%）。结论 不典型AMI的诊治应根据临床表现、心肌酶谱和心电图的动态演变进行综合诊断，以实现早期鉴别诊断，避免发生误诊。
[关键词］不典型急性心肌梗死；临床表现；心电图
Clinical manifestations and ECG characteristics of Atypical Acute Myocardial Infarction
Jiang xiaohua,Chu luoxiang,Deng jing,Li tingting,Yang shifu,Jiang wei.
(The Fourth affiliated hospital,Guang xi medical university,
Liuzhou Workers'Hospital,Liuzhou,Guangxi,545005,China)
【Abstract】Objective:This paper is to explore the clinical
manifestations and ECG characteristics of atypical acute myocardia infarction so as to improve the early detection and prognosis of atypical acute myocardia infarction(AMI).Method: Select60 cases of atypicalAMI patients in this study,and retrospectively analyze and summarize their clinical symptoms, ECG, treatments and prognosis.Results:Majority of the 60 patients have digestive and respiratory symptoms while 8.3% of these patients have no characteristic symptoms.Among their ECG results,21.7% of the patients have ST-T changes(non-Q waves),and 20% of them have small Q waves, and 18.3% of them have progressive Q waves. 43 (71.7%) of these patients were improved and discharged after treatment while 17(28.3 %) of them died. Conclusion: Diagnosis and treatment of atypical AMI patinets should be based on the comprehensive diagnosis of dynamic evolution of clinical manifestations, myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.Myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.
【Key words】atypical acute myocardial infarction；clinical manifestations；ECG
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞所致的心肌缺血、坏死。冠状动脉闭塞的最常见原因是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成急性血栓。早期发现及时治疗对患者的预后影响意义巨大。典型的AMI主要症状是剧烈的胸骨后疼痛。但是，临床上有相当一部分AMI早期临床表现和心电图变化不典型。文献报道称[1]，有30%左右的AMI患者具有不明显的临床表现，约25%AMI患者不具有典型的心电图变化。本文的目的是通过分析不典型急性心肌梗死的临床特征和心电图改变，提高对不典型急性心肌梗死的早期识别，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取本院2014年2月至2015年9月入院治疗的60例不典型急性心肌梗死的患者为研究对象，男性36例，女性24例；年龄39-85岁，平均年龄（65.8±8.1）岁；患者既往病史包含冠心病12例，高血压病20例，糖尿病8例，血脂异常10例，颈椎病2例。
1.2 病例选择标准 不典型AMI诊断均参照《急性心肌梗死的诊断和治疗指南》，以特征性心电图和心肌酶学动态改变而确诊[2]。
1.3 研究方法 收集患者临床一般资料，包括患者的首发症状、临床表现、心肌酶谱的检测和心电图的动态追踪及患者的预后情况，采用回顾性分析研究的方法对上述资料进行归纳总结。
2结果
2.1 患者主要临床表现
所有病例均未发生典型的胸痛，主要表现为头晕、头痛、突发地肩背部疼痛、气促、恶心、乏力等，具体分析见表1。
表1 患者不典型AMI的主要临床表现
2.3 患者诊治情况及预后 18例患者在6h内确诊，27例患者在6h-12h内确诊，15例患者在12h后确诊。最后治疗好转出院的患者43例（71.7%）；死亡患者17例（28.3%），死亡患者主要是由于心力衰竭、心源性休克、心律失常等导致。
3 讨论
AMI是临床的常见病、多发病。典型的AMI可以根据临床特征和心电图、心肌酶谱检查加以鉴别诊断，难度不大；而不典型AMI因无特异性症状和心电图表现，所以在临床上极易与其他系统疾病相混淆，导致误诊误治。
3.1 不典型AMI的临床表现
通过对不典型AMI的临床症状分析其产生原因，可能有以下几点：①AMI多发于老年人，其自身往往合并有高血压、糖尿病等基础疾病，脑部血管硬化严重，AMI发生后，脑部缺血加重，加之心肌主要受交感神经支配，其梗死会触发脑干网状结构的发射弧[3]，使脑循环障碍进一步加重，故患者可表现为头晕、突发性晕厥和肢体障碍等类似脑梗死症状。②不典型AMI出现异位痛的主要部位为牙痛、咽痛、颈部疼痛、上腹部疼痛和左肩背部疼痛等。主要是由于出现心肌缺血和心肌缺氧后，酸性的代谢产物会刺激交感神经传入纤维，传导进入大脑神经中枢，进而激发出痛觉，放射到机体其他部位。③患者出现咳嗽、胸闷气促等呼吸道症状与支气管平滑肌收缩以及迷走神经功能亢奋等密切相关[4]。④患者合并糖尿病、高血压、神经末梢炎症，常导致感觉神经老化受损，至疼痛感不明显[5]。
3.2 不典型AMI的心电图特点
出现不典型心电图改变的原因①梗死的面积和程度（当梗死厚度不足以达到心肌厚度的50%时，显示不典型的QRS波型，如R波顿挫、切迹等）；②发生多支血管的梗死，导致心电向量相互抵消；③录图时间过早，未能进行追踪记录④录图时机：急性心肌梗死发病12-24h左右，由超急性期转为急性期，抬高的ST段降至基线，心电图可表现为一过性的伪正常化；⑤被预激综合征、束支传导阻滞等疾病所致的心电图图形掩盖。
综上所述，不典型AMI因其临床症状的多样化，心电图表现的非特异性和伪正常化，使该疾病具有非常大的隐蔽性和危险性。所以需要将患者的临床表现与心电图、心肌酶谱结合进行诊断，对上述指标进行动态追踪观察分析，及时明确诊断，严格防止漏诊误诊的发生，使患者得到及时救治，提高患者生存率。
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作者简介：蒋小花（1983～），女，在职研究生学历，主治医师，研究方向：心电诊断和心内电生理。
论文作者:蒋小花 王红 楚罗湘 邓靖 李婷婷 杨仕福 蒋微
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/7
标签：心电图论文; 患者论文; 典型论文; 心肌梗死论文; 心肌论文; 临床表现论文; 症状论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;