上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 215021
【摘 要】目的 探讨妊娠中期合并动静脉畸形的诊断及治疗方法。方法：回顾性地总结了上海交通大学医学院苏州九龙医院2006年1月到2014年6月收治的6例妊娠中期动静脉畸形的患者，根据患者的不同症状结合实际情况采用了不同的治疗方案。结果：6例患者2例保胎成功，分娩后行颅内动静脉畸形切除术，3例在行动静脉畸形切除术后行引产手术。1例患者脑疝形成，在缓解脑疝症状后早期引产治疗。结论：妊娠中期脑血管畸形破裂出血危及孕妇及胎儿安全，需根据实际情况早发现，早诊断，早治疗。
【关键词】妊娠中期；颅内动静脉畸形；临床分析
【Abstract】 Objective To explore the methods of diagnosis and treatment of pregnancy with AVM.Methods Retrospectively summarized the different treatment of 6 cases of mid trimester of pregnancy patient with arteriovenous malformation of the Suzhou Jiulong Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine from 2006 January to 2014 June.Results Excision of intracranial AVM was performed in 2 cases of the 6 patients after successfully delivery；in 3 cases，induced labor operation was performed first before excision of intracranial AVM.Early induction treatment was executed in 1 patients with cerebral hernia after symptoms remission.Conclusion The rupture of cerebral vascular malformations in the middle trimester of pregnancy endangers the safety of pregnant women and the fetus.Early detection，early diagnosis and treatment are important according to the actual situation，
妊娠中期（12周-28周）的孕妇由于体内各种生理变化导致隐匿存在的颅内动静脉畸形破裂出血，严重危及孕妇及胎儿的生命安全。对于此类患者采取何种诊断方法和治疗方案尚无相关指南可循。为此我们回顾性地总结了上海交通大学医学院苏州九龙医院2006年1月到2014年6月收治的6例妊娠中期动静脉畸形的患者，根据发病时不同情况同时考虑胎儿安全及患者再次生育机会，权衡利弊，采用了不同的治疗方案，结果较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者年龄为19-36岁，平均年龄26.3岁，其中初产妇4人经产妇2人，发病时均处于妊娠中期（12周-28周），孕周13-28周，平均孕周18.8周。6例患者均为初次发病。
1.2 根据病历资料回顾性分析6例妊娠中期的患者合并动静脉畸形的临床表现，诊断和治疗方案，随访孕妇和胎儿的预后。随访方法：出院后3-6个月神经外科门诊复诊，或电话随访。
2 结果
2.1 临床表现：5例患者有头痛恶心呕吐症状，意识障碍者3例，伴有癫痫发作者4例，一侧肢体偏瘫者3例，肌力II-IV级，高热2例，合并血压高者1例，脑疝患者1例，脑水肿患者3例。6例病人均为初次发病，初次发病到就诊时间2小时到15小时，平均6.5小时。
2.2 诊断 6例患者初步检查采用头颅MRI平扫显示明确的脑内血肿，头颅MRA检查，明确诊断，结果显示额部颅内动静脉畸形者2例，颞叶动静脉畸形者3例，小脑动静脉畸形者1例。根据初次核磁共振检查后再次选择头颅CTA进行进一步检查者3例。
2.3治疗措施 6例患者中，急诊手术切除动静脉畸形者3例，术后2周家属要求引产。脑室穿刺外引流治疗脑室出血缓解脑疝1例，当日行动静脉畸形切除术，术后1周引产。引产请妇产科医生床旁采用依沙吖啶羊膜腔穿刺引产，引产过程顺利。急诊入院后要求保胎者2例，患者意识清楚，保守治疗到足月后行剖宫产术，母婴均正常，分娩后2周行开颅手术切除动静脉畸形。
2.4 随访结果：6名患者，1例脑疝患者术后长期昏迷，无法再怀孕，3例急诊手术患者神经功能恢复，肌力恢复正常，半年后再次怀孕。2例保胎成功患者术后半年随访母婴均正常。
3 讨论
3.1妊娠合并动静脉畸形的发病情况及病因
关于妊娠中期动静脉畸形破裂的临床表现并无特异性，主要表现以头痛，恶心，呕吐，高热抽搐，意识障碍甚至昏迷等颅内出血的症状和体征。妊娠合并脑血管疾病多发生于妊娠晚期及产时1，在妊娠中期发生脑血管疾病较为少见。Jaigobin等2回顾性分析多伦多地区50700例孕妇，发现继发于AVM的脑出血可在妊娠早期之后及产褥期，并且常常发生在妊娠中晚期及产褥期。Horton等3研究发现，妊娠合并动静脉畸形患者首次出血风险达3.5%，与普通人群无显著差别，动静脉畸形破裂出血几率并非平均分布于妊娠个阶段，早期占6%，中期占31%，晚期占55%。国内马英等4报道7例患者妊娠及产褥期脑出血，其中4例患者系动静脉畸形，均处于妊娠中期。谢峰等5分析妊娠中期开始基础代谢率增加，血容量快速增加，胎盘分泌激素增多，子宫机械性压迫导致胸腹腔压力增加，免疫功能低下可诱发某些神经系统疾病。Masaki6等认为妊娠中期，孕妇的循环血量迅速增加30%-60%，动脉压及静脉压显著升高，导致已有的动静脉畸形破裂出血。我们分析颅内动静脉畸形系先天性因素形成，与妊娠本身无关，在妊娠中期出现血容量增多，导致血压升高，同时子宫增大后对腹腔压力的增加导致脑压相应增加，加上妊娠导致孕妇体内雌激素以及胆固醇含量的改变，导致原来相对稳定的动静脉畸形破裂出血。
3.2 妊娠中期合并动静脉畸形的诊断方法
由于CT及DSA等检查存在放射性损伤，对胎儿发育造成影响，因此颅内动静脉畸形的诊断目前依靠脑血管造影或核磁共振扫描。王忠诚7等指出对颅内动静脉畸形的显示MRA优于CT，在血肿和畸形血管的共同显示和畸形血管与脑功能关系上MRA优于DSA和CT。对于妊娠中期的患者来说应该避免多次放射性检查，本组患者均首选头颅MRA检查，有报道8称有辐射的检查对胎儿脑部发运和儿童神经行为有远期的影响，头颅MRA可以作为妊娠中期可疑颅内动静脉畸形的首选检查。但是也有些报道称9少量的放射线对胎儿影响并不足以要求孕妇终止妊娠。笔者认为：在明确诊断之前尽量对胎儿采取保护措施，本组6例患者选择头颅MRA检查，诊断明确之后再与家属沟通告知其情况，如患者家属及本人同意可再行头颅CTA或DSA等进一步检查，这与谢峰6等报道的观点一致。
3.3 妊娠中期合并颅内动静脉畸形的治疗
早期的观点认为发现颅内异常的孕妇均应终止妊娠，但是后期倾向于妊娠晚期行剖腹产，避免分娩导致颅内再次出血。Dias等10认为分娩时产妇的血液动力学改变与颅内出血不相关，分娩的方式也不影响患者的预后。笔者认为，孕妇围生期只要生命体征平稳，无重大并发症，均可保胎，其过程中尽量减少药物对胎儿的影响。分娩方式尽量选择剖宫产，避免自然分娩导致生命体征的波动，危及颅内原发病灶，最后限期处理颅内畸形团。在围手术期对胎儿进行监测，如出现宫内异常情况，及时剖宫产。本组2例患者发病后意识清楚，无明显阳性体征，足月分娩。对于急需手术或家属要求放弃胎儿的患者，均可在处理颅内病变后，再行引产术。本组患者中4例在行畸形团切除术后早期引产，这样有利于恢复孕妇的脑血供，便于其康复。国内张光圩等认为在畸形团切除术后应早期行引产术，这样可以最大限度地减少胎儿胎盘血流量，增加孕妇心脑血流量，减少母体负担，利于神经系统的康复11，这与我们的观点一致。
4.总结
妊娠中期合并颅内动静脉畸形直接危及孕妇及胎儿的生命安全，临床上应注意加强孕妇神经系统检查的力度，早发现，早诊断，早治疗。对于妊娠中期初次发病的患者，应该首选MRI等无放射性检查，明确诊断后，具体问题具体分析，兼顾胎儿及孕妇的安全，考虑其再次生育的危险性，与家属及本人充分沟通，寻求最佳的治疗方案。
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参考文献：
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腹腔镜手术护理流程图在腹腔镜手术围术期护理中的应用
赵兴蓉
四川省巴中市 平昌县中医院 636400
【摘 要】目的：分析腹腔镜手术护理流程图在腹腔镜手术围术期护理中的应用，为临床提供参考。方法 选取我院收治的80例行腹腔镜手术患者作为观察对象，收治时间为2012年4月至2014年8月，采用随机分组的方式将80例行腹腔镜手术患者分成对照组与实验组，实验组40例，对照组40例，对照组采用常规护理，实验组在对照组的基础上采取护理流程图进行护理，观察比较两组行腹腔镜手术患者护理后的不良反应发生率、住院时间以及焦虑评分情况。结果 两组行腹腔镜手术患者护理后的不良反应发生率、住院时间以及焦虑评分情况之间的比较结果存在显著差异，p＜0.05，差异有统计学意义。结论 对行腹腔镜手术患者实施护理流程图进行护理，能够有效降低患者的不良反应发生率，缩短患者的住院时间，缓解患者的紧张、焦虑等负面情绪，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜手术；护理流程图；围术期护理；应用
Abstract Objective：To analyze the flow chart of laparoscopic surgical care in laparoscopic surgery perioperative care，and provide a reference for clinical use.Methods In our hospital，80 patients underwent laparoscopic surgery as an object of observation time was treated from April 2012 to August 2014，using randomized manner 80 underwent laparoscopic surgery were divided into control group and experimental group，experimental group of 40 patients in the control group of 40 patients in the control group received routine care，the experimental group received nursing care in the flowchart on the basis of the control group，two groups were observed incidence of adverse reactions line laparoscopic surgery patient care after hospitalization and the anxiety of the situation.Results There were incidence of adverse reactions laparoscopic surgery after patient care，there is a comparison of the results of hospital stay and anxiety scores significantly different between cases，p <0.05，the difference was statistically significant.Conclusion Laparoscopic surgery flowchart of nursing care，can effectively reduce the incidence of adverse reactions in patients，shorter hospital stays of patients，ease the patient's stress，anxiety and other negative emotions，worthy of promotion.
目前，腹腔镜手术在临床上应用较为普遍，相比于传统腹部手术而言，该手术具有创伤性小、感染率低、合并症少以及恢复期短等优势[1]。我院为了分析腹腔镜手术护理流程图在腹腔镜手术围术期护理中的应用，对行腹腔镜手术患者实施护理流程图进行护理，疗效显著，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院收治的80例行腹腔镜手术患者作为观察对象，收治时间为2012年4月至2014年8月，采用随机分组的方式将80例行腹腔镜手术患者分成对照组与实验组，实验组40例，对照组40例。
对照组行腹腔镜手术患者中，男女患者的比例为23：17，年龄分布为32至70岁，年龄均值为（54.39±2.68）岁。
实验组行腹腔镜手术患者中，男女患者的比例为22：18，年龄分布为31至72岁，年龄均值为（54.75±2.59）岁。
所有行腹腔镜手术患者及其家属在研究前均对研究内容以及研究目的有所了解，且均已自愿签署知情同意协议。对比分析两组行腹腔镜手术患者的性别、年龄等基本资料，P值大于0.05，表示组间无明显差异，可以进行对比分析。
1.2 护理方法
对照组采用常规护理，主要对患者实施常规的心理辅导、健康教育以及饮食指导等护理措施。实验组在对照组的基础上采取护理流程图进行护理，具体护理措施如下：（1）术前护理流程：护理人员在术前应熟悉掌握患者的病情以及患者的实际情况，并密切关注患者的动态，若患者存在心理负面情绪，应及时与他们主动沟通交流，帮助他们缓解和消除心理压力，使其积极配合治疗。同时护理人员还应对手术所需的设备、仪器以及器械进行准备和检查，保证其正常使用与运行。（2）术中护理流程：护理人员陪同患者进入手术室后，应摆好患者的手术体位，再次检查和清点手术所需的器械以及手术用品，确保其正常运行；在手术过程中积极配合医生手术的操作，并密切关注患者的生命体征指标，有异常情况应立即报告给医生并及时作出处理，手术完成后，将患者安全推入病房，并清点手术器械以及手术用品，将仪器、设备归位并登记。（3）术后护理：护理人员应检测和密切关注患者的生命体征指标（脉搏、血压、呼吸频率、体温等）并记录，告知患者及其家属术后需要注意的事项，3天后，对患者进行回访，了解患者的术后康复情况并收集反馈信息。
1.3 观察指标
观察比较两组行腹腔镜手术患者护理后的不良反应发生率、住院时间以及焦虑评分情况。焦虑评分量表，共20道题，计分制为1至4分，总分为100分，得分越高表示焦虑越严重。
1.4 统计学处理
将两组行腹腔镜手术患者的基本资料和各项研究数据录入到SPSS16.0统计学软件中进行统计学处理，不良反应发生率属于计数资料，采用χ2检验，结果使用[n、（%）]表示，焦虑评分和住院时间属于计量资料，采用t检验，结果使用（??±S）表示。当P值小于0.05时，表示两组行腹腔镜手术患者之间的比较结果具有明显差异，并具有统计学意义；当P值大于0.05时，表示两组行腹腔镜手术患者之间的比较结果不存在明显差异，且不具有统计学意义。
2 结果
对照组患者护理后的不良反应发生率、住院时间以及焦虑评分情况与实验组患者护理后的不良反应发生率、住院时间以及焦虑评分情况之间的比较结果存在明显差异，统计学具有意义（P＜0.05），具体结果如表1所示：
表1 对比两组患者护理后的不良反应发生率、住院时间以及焦虑评分情况
组别例数住院时间（天）焦虑评分（分）不良反应发生率（%）
实验组406.26±1.2338.28±0.432（5.00）
对照组408.83±1.4547.54±0.668（20.00）
P值＜0.05＜0.05＜0.05
3 讨论
有相关证据表明，围术期护理工作的质量能够直接影响到腹腔镜手术的成败，若护理过程中存在差错或者是不当，很可能导致手术失败。因此对行腹腔镜手术患者实施规范、严谨的围术期护理显得至关重要[2]。
近年来，随着医疗技术的不断进步，临床护理也变得愈加科学、全面、严谨，其中由于护理流程图具有规范、科学、全面等优势，被运用的越来越广泛。临床护理流程图能够充分体现护理模式的特点，该种护理模式更加注重护理质量，将被动护理转变为主动护理，让护理人员有了更高层次的护理意识 [3]。从本研究来看，护理流程图采用的是程序化护理，该种护理模式明确显示了护理人员的工作职责，使护理工作由被动转为主动，让护理人员在护理患者时有迹可循，提高了护理人员的工作效率，增强了护理人员的责任意识以及护理意识，提高了患者对护理工作的满意度[4]；其次，该种护理模式使得护理操作更加规范、具体、科学、全面以及标准化，加强了护理人员自觉遵守操作流程的意识，使得护理人员的专业性以及技术性增强[5]。同时，该种护理模式在实施过程中始终将患者安全放在首位，降低了护理工作中护理风险的发生机率以及患者受到伤害的概率，保证了护理工作的质量，避免了各种不当行为以及护理差错的发生，降低了医疗事故以及不良反应的发生率。
与常规护理相比，护理流程图能够明显减少护理差错的发生，降低患者的不良反应发生率，增加患者的满意度。且本研究结果显示，对照组患者护理后的不良反应发生率比实验组患者护理后的不良反应发生率高出15.00%，且实验组患者的住院时间以及焦虑评分情况均显著低于对照组患者的住院时间以及焦虑评分情况，三者结果均存在明显差异，统计学具有意义。
总结得出，对行腹腔镜手术患者实施护理流程图进行护理，能够有效降低患者的不良反应发生率，缩短患者的住院时间，缓解患者的紧张、焦虑等负面情绪，值得临床推广应用。
参考文献：
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论文作者:费喜峰,万意,王之敏（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/17
标签：患者论文; 手术论文; 畸形论文; 腹腔镜论文; 流程图论文; 实验组论文; 动静脉论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;