四川省内江市东兴区人民医院 四川 内江 641000
摘要：本文通过对早孕期剖宫产瘢痕妊娠的发病机制和临床诊断的特点进行阐述，结合病理诊断的特点，提出了早孕期剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法，为早孕期剖宫产瘢痕妊娠的诊断和治疗提供参考。
关键字：早孕期；剖宫产手术；瘢痕妊娠；临床特点；病理特点
引言：随着我国近十几年来剖宫产率逐年升高，导致临床早孕期瘢痕妊娠子宫的发病率逐年增高，如果没有采取针对性的处理和治疗，随着孕周的增加，很可能会导致大出血，导致子宫切除，丧失生育能力，严重的还会危及生命，已经成为了妇产科常见的急危重症。根据我国这一情况，结合我国实际的发病特点，借鉴和参考国外对于此类疾病的诊治经验和先进方法，出台了我国关于早孕期剖宫产瘢痕妊娠的专家共识，形成了早孕期瘢痕妊娠的诊疗规范，供全国妇产科同仁们学习。现将早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床特点和病理特点综述如下：
一、早孕期瘢痕妊娠的临床特点
（一）发病机制
早孕期剖腹产妊娠的发病机制目前研究尚没有达成统一的共识，目前普遍的认为主要的原因是在剖宫产术后子宫的切口愈合存在问题，逐渐的在剖宫产后的瘢痕处与子宫内膜之间形成了缝隙，再次怀孕时，受精卵在子宫内膜与瘢痕的缝隙或者临近的位置着床，随着胚胎的不断发育，逐渐的通过缝隙进入子宫的平滑肌层向腹腔的方向生长，形成瘢痕妊娠。据相关的研究还显示，产生瘢痕妊娠除了剖宫产，还与其他的手术切口，例如子宫肌瘤、子宫内膜；还可能与宫腔镜手术、刮宫术等相关，也会造成瘢痕妊娠。由此可见，手术与瘢痕妊娠的发生有直接的关系。
（二）临床类型
根据临床研究证实，瘢痕妊娠主要分为两个类型，即，内生型和外生型。内生型是指胚胎发育成孕囊后生长方向为宫腔方向，虽然早孕期不会出现明显症状，但是随着孕周数增加，可能会导致前置胎盘、胎盘植入，导致子宫破裂、大出血、严重的会威胁患者生命。外生型是指胚胎发育的孕囊向腹腔方向生长，早孕期就可以产生子宫破裂大出血，严重威胁产妇的生命。临床上外生型较为多见，基本能够达到发病人数的75%左右。［1］
（三）诊断方法
1、临床症状
由于早孕期剖宫产瘢痕妊娠缺乏典型的临床症状，同时临床表现也因为孕囊植入的程度，临床表现也会出现不同，给临床医师的诊断带来难度。主要的临床表现有阴道出血，具体表现为月经停止后，阴道持续性出血或突发性大量出血；刮宫术或药流术后突发大量出血；手术后阴道持续性出血，且出血量较大。短时间内阴道大量出血可引发失血性休克。此外，疼痛作为少部分患者的症状，症状轻微、不明显。
2、影像学诊断
影像学诊断主要有两种诊断途径，分别为超声诊断和MRI诊断。
（1）超声诊断：超声诊断是妊娠最常用的诊断方法，优点是廉价、便捷，对于瘢痕妊娠，超声检查一度被认为是极为可靠的诊断方法，但是随着国内外对于瘢痕妊娠超声诊断敏感度的分析显示，敏感度仅为80%左右，同时需要对异位妊娠、肿瘤和流产进行鉴别诊断，会造成误诊。
（2）MRI检查
目前临床将MRI检查作为辅助诊断，主要原因是MRI检查时间较长，容易延误病情。但是MRI可以很好的呈现盆腔的结构以及软组织成像，为患者病情的评估、治疗和手术的选择提供依据。
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3、腔镜检查
当超声和MRI无法明确诊断时，可利用宫腔镜进行探查，创伤小。术中可对剖腹产的瘢痕进行全面成像，可作为确诊依据。
二、早孕期瘢痕妊娠的病理特点
病理检查被作为早孕期瘢痕妊娠的“金标准”，主要方法是通过手术切除的病灶，进行病理检查，病理对于早孕期瘢痕妊娠的诊断标准有以下几点：第一，在子宫平滑肌肌层内发现绒毛组织；第二，子宫平滑肌出现不连续的平滑肌组织，瘢痕处出现纤维组织与肌层交汇的现象，同时造成肌层变薄。
在病理检查中还可以发现早孕期瘢痕妊娠还可能与脱膜组织整合素β3和白血病抑制因子的表达有关，脱膜组织整合素β3主要在子宫脱膜上皮细胞细胞浆和细胞膜表达，不在细胞核内表达；白血病抑制因子主要在子宫蜕膜腔的上皮和腺上皮细胞膜表达，脱膜组织整合素β3有利于胚胎着床和形成病理生理机制，白血病抑制因子参与调节胚胎着床的全过程过程，对于胚胎着床有着重要的调节作用。［2］
三、早孕期剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法
（一）药物治疗
目前最常用的药物治疗方法就是采用甲氨蝶呤注射液局部注射，在超声的引导下，对孕囊内进行局部注射，利用甲氨蝶呤注射液对细胞分裂起到的抑制作用，可以让细胞分裂停止，导致胚胎死亡，具有操作简单的特点，但是特别注意的是注射过程中也会出现出血的风险。
（二）手术治疗
目前，临床上已经达成统一共识，不可以盲目进行清宫术，可能导致不可控制的大出血发生，所以面对早孕期瘢痕妊娠的患者谨慎采用清宫术。目前针对外生型和内生型瘢痕妊娠，主要采用腹腔镜和宫腔镜的手术方式。腹腔镜具有创伤小、手术时间短的特点，可以有效对病灶进行切除，同时腹腔镜可以监视腹腔内的情况，一旦破裂出血，可以快速应当对，及时采取止血、腹腔清洗等手段，安全性更高。宫腔镜主要针对内生型的早孕期瘢痕妊娠，可以探查早孕期瘢痕妊娠的类型和位置，定位准确性高，电凝止血性好，可以很好的保留子宫壁的厚度，避免出现子宫破裂、穿孔，减少肌层和内膜的损伤，最主要的优势就是可以保留生育功能。［3］
（三）介入治疗
介入治疗时近几年比较新颖的治疗方式，运用综合介入的诊疗技术，在DSA下进行子宫动脉造影，然后对子宫动脉进行栓塞，阻断孕囊发育所需要的营养物质，同时后续的治疗提供更加安全的保障，创伤更小、效果更佳，同时对生育功能的保护更好，但是由于进行介入治疗，费用比较昂贵，不宜大范围推广，目前只适用于出血风险较高的患者，术前进行栓塞止血，保证手术的安全进行。
综上所述，对于早孕期剖宫产瘢痕妊娠的患者临床症状不明确，没有特异性的典型症状，就诊时首先要明确诊断，并且经过检查明确临床分型，给予及时的治疗措施，避免出现大量出血造成的休克和患者死亡事件，同时尽可能的为患者保留生育功能。另外产科要鼓励患者尽可能的进行自然分娩，减少早孕期瘢痕妊娠的风险，对于剖宫产再次怀孕的患者要提高风险意识，密切关注常见的出血和腹痛症状，及时就诊。
参考文献：
[1] 蒯莉莉.早孕期剖宫产瘫痕妊娠的临床及病理特点观察[J].中国社区医师,2013,25 (12):145-147.
[2] 周燕艳.探讨早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床分析及病理特点[J].实用妇科内分泌电 子杂志,2015,12(1):157-158.
[3] 杨清，朴曙花，王光伟，等. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢 痕妊娠 64 例临床分析［J］. 中华妇产科杂志，2010，45（2）：89- 92.
论文作者:陈立
论文发表刊物:《健康世界》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/21
标签：瘢痕论文; 早孕论文; 子宫论文; 病理论文; 胚胎论文; 患者论文; 超声论文; 《健康世界》2019年第04期论文;