广州新海医院，广东 广州510300
摘要： 目的 对本院出院病案首页主要诊断错误因素分析 ，提高病案首页主要诊断填写质量。方法 抽查我院2016年出院患者病案资料，找出病案首页主要诊断选择错误病案，通过分析错误产生原因。结果 抽查出院病案250例，主要诊断选择错误30例。主要原因为：死亡病人将呼吸循环衰竭作为主要诊断；未选择病因明确的诊断作为主要诊断，而错误选择临床表现；癌症病人死亡未根据病人的实际情况和按照肿瘤主要诊断原则选择恶性肿瘤作为主要诊断，而错误选择其他诊断为主要诊断。 结论 病案首页主要诊断选择错误率高，存在普遍性，通过相关专业培训，提高病案首页主要诊断选择的正确性。
关键词： 病案首页；主要诊断；错误
1资料与方法
1.1 资料来源 通过抽查本院2016年1月至12月出院250份病案资料。
1.2 主要诊断选择依据 国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知中选择主要诊断的总则为：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断作为病人的主要诊断。文件中提出主要诊断选择的一般原则包括：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断；（2）以手术治疗为目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断；
（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断为主要诊断；
（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以临床症状、体征或异常的检查结果为主要诊断；
（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现为主要诊断；
（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则给并发症为主要诊断；
（7）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总体原则选择主要诊断；
（8）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次）（P）、台方为、胎儿和分娩情况等[1]。
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2 结果
2.1 错误情况 从抽查250份病案中，主要诊断选择错误的病案30例，错误率为12%，诊断常见错误为：恶性肿瘤病人死亡的出院主要诊断没有按照恶性肿瘤主要诊断的选择原则和病人实际情况选择恶性肿瘤为主要诊断，而选择了其他诊断作为主要诊断9份，占错误病案总数的百分比为30%；呼吸循环衰竭作为主要诊断6例，占错误病案总数的百分比为20%；病因诊断已明确，未选择病因诊断而选择临床表现为主要诊断15分，占错误病案总数的百分比为50%。
2.2 典型错误病案
例1：病人发现肺恶性肿瘤半年，未行任何治疗，因肺部感染入院，最后死亡。医师填写主要诊断为肺部感染。
分析：按恶性肿瘤主要诊断的选择原则：恶性肿瘤患者死亡，应选择恶性肿瘤为主要诊断，因此应选择肺恶性肿瘤为主要诊断。
例2：80岁的老人，因肺部感染入院呼吸内科，住院过程中病情加重，出院呼吸衰竭，转重症监护室，最后死亡，住院医师填写主要诊断为呼吸循环衰竭。
分析：主要诊断选择原则也有规定：呼吸循环衰竭是多种疾病的终末状况，不能作为主要诊断，应选择肺部感染为住院诊断。
例3：病人急性腹膜炎入院，住院后因为胃溃疡穿孔行胃修补术，术后恢复好出院。医师填写的主要诊断为急性腹膜炎，胃溃疡伴穿孔为其他诊断。
分析：病人急性腹膜炎是因为胃溃疡穿孔导致，胃溃疡伴穿孔为病因诊断，所以应将胃溃疡伴穿孔作为主要诊断，急性腹膜炎作为其他诊断。
例4：儿科病人，患者高热惊厥入院，入院后经过检查，确诊为急性上呼吸道感染，治愈顺利出院。医师填写主要诊断为高热惊厥。
分析：急性上呼吸道感染是导致高热惊厥的原因，病因已明确，应选择急性上呼吸道感染为主要诊断。
例5：患者输尿管结石伴肾积水入院，入院后输尿管镜下行输尿管取石术，术中放置输尿管支架，术后顺利出院。出院后反复血尿一个月再次入院。入院后行输尿管支架取出术，术后血尿症状消失，顺利出院。医师填写主要诊断为血尿。
分析：血尿是放置输尿管支架后常见的并发症，血尿是并发症的临床表现，放置输尿管支架才是引起血尿的根本原因，所以不能选择血尿为主要诊断，而应该选择并发症为主要诊断。
3 讨论
病案首页主要诊断的正确选择对临床工作、教学、科研等具有重要意义。临床医生主要诊断选择原则不清晰，编码人员没有细读病案内容，这些都是主要诊断选择错误的原因。通过对本院250份出院病案的检查，分析主要诊断选择错误原因为：
1、未掌握恶性肿瘤主要诊断的选择原则，原则是：患有恶性肿瘤患者死亡的主要诊断应选择恶性肿瘤为主要编码。
2、不明了呼吸循环衰竭这种疾病的终末情况不能作为主要诊断。
3、病因诊断已明确，未选择病因诊断为主要诊断，而选择临床表现为主要诊断。
通过以上5例病例情况分析可以得出，出院诊断的正确选择除了要求临床医师掌握主要诊断的选择原则，清晰病人住院过程病情的前因后果选择正确的主要诊断外，编码人员编码过程中要养成翻阅病案的习惯，不能单纯依赖病案首页所提供的诊断情况，必要时还要跟临床医师沟通，选择正确的主要诊断。
参考文献
[1]国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知［S］,国卫办医发［2016］24号，2016.
[2] 陈娴,王占明,范艳妮等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案,2016,17(6):11-14.
论文作者:陈月媚
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/8
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