（南京医科大学第一附属医院 江苏 南京 210029）
【摘要】宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，早期宫颈癌的治疗以手术为主。腹腔镜手术相较于开腹手术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点[1]，其应用也越来越广泛。美国国家癌症综合治疗联盟(the nation comprehensive cancer network，NCCN)2011年指南认为，对ΙB2～ⅡA2(>4cm)宫颈癌患者主张行腹主动脉旁淋巴结切除。宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫术后辅以术后治疗，且安全可行[2，3]。但腹主动脉旁淋巴结（Para—aortic Lymph node，PALN）解剖位置深，邻近组织和脏器多且复杂，损伤风险高。周围脏器损伤是手术的并发症之一，其中最常见的是肠管及输尿管损伤[4]。总结6例宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫术后发生泌尿生殖道瘘患者的护理。通过预见性评估观察，患者瘘口愈合良好。我科目前收治6例术后泌尿生殖道瘘的患者，通过精心的治疗和护理，有效促进了瘘口的愈合，现将护理体会报告如下。
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）01-0257-02
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者 6例，年龄30～49岁；子宫颈癌Ib1～ⅡA1期，在全麻腹腔镜下行广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫术，术后发生泌尿生殖道瘘，其中输尿管阴道瘘3例，膀胱阴道瘘3例，患者主要症状是阴道流液，诊断检查包括阴道分泌物尿素及肌酐检测、亚甲蓝试验、双肾输尿管B超，经膀胱镜逆行肾盂造影等。
1.2 治疗方法与结果
输尿管阴道瘘患者在完善各项检查后经膀胱镜行输尿管支架（单J或双J管）放置术、输尿管膀胱植入术。膀胱阴道瘘患者在全麻下行经阴道及经腹联合膀胱阴道瘘修补术+耻骨上膀胱造瘘术。术后经过系列规范的专科护理和康复指导，6例患者恢复良好并康复出院。手术后1个月拔出输尿管支架，患者能正常排尿。
2 .护理
2.1 病情观察及诊断
腹腔镜下宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫手术范围广、暴露困难，腹主动脉旁淋巴结位置深，邻近组织多且复杂，术中膀胱及输尿管大部分被剥离，血管神经会有不同程度的损伤[5]，易造成泌尿生殖道瘘（包括输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘）。将亚甲蓝充盈膀胱，经静脉推注，阴道内可有亚甲蓝液流出即为输尿管阴道瘘；将亚甲蓝充盈膀胱，阴道内有亚甲蓝液体溢出即为膀胱阴道瘘。若亚甲蓝试验结果不能确诊，根据患者情况决定是否行经膀胱镜逆行肾盂造影或双肾、输尿管B超并做好相应配合，患者能理解并配合检查。
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2.2 会阴局部护理
由于尿液不断从阴道流出，患者的日常生活和交际受到很大影响，且因尿液的长期浸渍容易造成感染，形成尿液性皮炎、尿疹等。因此，会阴局部的护理显得尤为重要[6]。遵医嘱指导患者用1:5000高锰酸钾坐浴，2次/d，每次15～20分钟。必要时遵医嘱口服磺胺甲恶唑-甲氧苄啶预防感染，口服碳酸氢钠片碱化尿液。6例患者均未出现尿性皮炎、尿疹或感染。
2.3 手术治疗的护理
2.3.1术前护理 心理护理：尿液外漏产生异味，患者容易产生自卑情绪，同时由于并发症需要进行二次手术，患者心情不免担忧、焦虑。术前准备：完善各项检查，做好术前的皮肤、胃肠道及阴道准备；做好术前指导如踝泵运动、促进术后早期康复。
2.3.2术后护理 除了常规的护理外，护理要点为：
2.3.2.1引流管的护理 输尿管膀胱置入术后患者留置有盆腔引流管、尿管和双J管，膀胱阴道瘘修补术+耻骨上膀胱造瘘术后有盆腔引流管、尿管和膀胱造瘘管。向患者讲解留置各种管道的目的和意义，双J管的目的是将尿液从肾盂直接引流到体外，以利于瘘口愈合。观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。盆腔引流管一般2～3ｄ没有引流液流出即可拔管[7]。留置10～14天时给予夹管，没有阴道漏尿者即可拔掉[8]。引流管留置期间未发生脱出、堵塞及感染现象。
2.3.2.2膀胱冲洗 膀胱冲洗的目的是防止因出血形成凝块堵塞尿管或尿道，减轻对膀胱黏膜的刺激，预防膀胱感染[7]。刚开始尿色为红色应加快滴速，避免凝血块堵塞尿管；尿色转清亮时可以减慢滴速。
2.3.2.3饮食指导 患者罹患宫颈癌又经历手术，关注其血白蛋白的值，若过低可遵医嘱输注白蛋白。多吃水果、多喝水，保持大便通畅，避免因用力排便致腹压增高而导致漏尿复发。
3.小结
泌尿生殖道瘘是腹腔镜妇科手术的严重并发症，一旦发生会给患者生理和心理上带来极大的痛苦，一经确诊，应及时采取措施。其发生的原因有电凝伤、血运障碍、输尿管结扎、解剖变异等。关于该并发症的预防，宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫术前预置输尿管支架管，可明显降低输尿管损伤。术后预见性的评估及病情监测，可及时发现并发症并采取措施对早期修补和瘘口的愈合非常重要。
【参考文献】
[1]于江华，腹腔镜下与开腹宫颈癌根治术的临床比较[J].中国妇产科临床杂志，2015.
[2]曾威，等.宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除在IB2及ⅡA2期宫颈癌治疗中的临床价值[J].实用妇产科杂志，2013.
[3]Fabrice Narducci，Eric Lambaudie，Daniele Mautone.Extraperitoneal Para-aortic Lymphadenectomy by Robot-Assisted Laparoscopy in Gynecologic Oncology[J].InternationalJournalofGynecologicalCancer，2015.
[4]张丹丹.妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结转移与临床处理[J].妇产与遗传(电子版)，2012.
[5]王鲲，等.腹腔镜下宫颈癌的围术期护理[J].解放军护理杂志，2010，27.
[6]俞丽萍.盆腔恶性肿瘤术后输尿管阴道瘘患者的护理[J].护理学杂志(外科版)，2011.
[7]陈利婷.18例腹腔镜手术治疗子宫颈癌致输尿管损伤的护理[J].检验医学与临床，2014，11(增刊I).
论文作者:钱莉莉,戎明梅（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/7
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