【摘 要】目的：探讨消化性溃疡性急性穿孔患者的发病特点、诊断及治疗方法。方法：回顾性分析本院收治的49例消化性溃疡性急性穿孔的临床资料。结果：与2005至2010年比较，2010至2015年青年组发生消化性溃疡急性穿孔的发生率明显减少（P〈0.05），2010至2015年老年组发生消化性溃疡急性穿孔的发生率明显增加（P〈0.05），两时间段比较差异有统计学意义；保守治疗12例（22.22%），32例（59.26%）行穿孔修补，胃大部分切除10例（18.52%），无严重并发症发生，无死亡病例。结论：对于消化性溃疡性急性穿孔患者，临床医师应详细询问患者病史，进行腹部X线检查对该病做出明确诊断，同时根据患者的自身情况选择合理的治疗方法，减少胃大部分切除术的使用。
【关键词】消化性溃疡；急性穿孔；临床分析
Clinical Analysis of 49 Cases of Acute Perforation Treated by Peptic Ulcer
Abstract：Objective：To investigate the characteristics，diagnosis and treatment of peptic ulcer perforation. Methods：The clinical data of 49 cases of peptic ulcer perforation were retrospectively analyzed. Results Compared with 2005 to 2010，the incidence of acute perforation of peptic ulcer was significantly reduced in the youth group from 2010 to 2015（P <0.05）. The incidence of acute perforation of peptic ulcer was significantly increased in elderly group from 2010 to 2015（P（22.22%）and 32 cases（59.26%）were treated by perforation repair，most of them were resected in 10 cases（18.52%）. No serious complication occurred，and there was no significant difference between the two groups（P0.05）No deaths. Conclusion：For patients with acute perforation of peptic ulcer，the clinician should inquire the history of the patient in detail，make a clear diagnosis of the disease by abdominal X-ray examination，and select reasonable treatment according to the patient's own situation，reduce the majority of gastrectomy usage of.
Key words：peptic ulcer；acute perforation；clinical analysis
胃溃疡和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡（pepticulcer，PU）。临床表明该病是由胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱等作用共同影响导致的。消化性溃疡急性穿孔是消化性溃疡病的常见并发症之一，表现为重的急腹症，还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果，病情发展非常之迅速，若不及时处理，则可危及生命。我院2010至2015年共收治PU急性穿孔的病人49例，就其临床诊治进行分析，报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
本组男40例，女9例。年龄17～78岁，平均52.3岁。其中胃溃疡（gastriculcer，GU）穿孔9例（18.37%），十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）穿孔40例（81.63%）。
穿孔前有明确溃疡病史40例（81.63%）。穿孔至手术时间：12h内手术8例，12～20h手术7例，超过21h手术24例。
1.2临床表现
本组术前上腹均有不同程度的疼痛，腹胀40例（81.63%）；具有典型腹膜刺激征的24例（48.98%）；发热5例（10.20%）；腹部X线检查，腹腔有游离气体的23例（46.94%）；术前行腹腔穿刺15例，阳性9例，B超检查腹腔内积液者41例（83.67%）。
1.3治疗方法
保守治疗：对于年轻空腹穿孔、溃疡病史较短的患者采用包括禁食、持续胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持、合理应用抗菌素等保守治疗的方法[2]。手术治疗：穿孔修补采用7号丝线与穿孔灶全层缝合，外用大网膜覆盖结扎固定；胃大部分切除患者行腹腔冲洗引流，术后进行胃肠减压、禁食、抗感染、纠正患者水、电解质及酸碱平衡，同时进行营养支持。
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1.4统计学方法
采用特定的软件包进行统计分析，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1不同时间段消化性溃疡的急性穿孔的年龄构成
与2005至2010年比较，2010至2015年青年组发生消化性溃疡急性穿孔的发生率明显减少（P〈0.05），2010至2015年老年组发生消化性溃疡急性穿孔的发生率明显增加（P〈0.05），两时间段比较差异有统计学意义。
2.2治疗结果
本组49例患者当中，保守治疗12例，19例行穿孔单纯修复术，胃大部分切除10例，术后并发切口脂肪液化、感染6例，胃排空障碍1例，胃瘫1例，无吻合口瘘等严重并发症及死亡病例。
3讨论
3.1消化性溃疡的诱发因素、鉴别及手术目的
消化性溃疡穿孔多为急性穿孔，是其溃疡病的严重并发症，发病率约占所有溃疡病例的5%到10%，占溃疡病住院病例的20%到30%，穿孔并出血约占10%［1］。胃溃疡穿孔经常发生于中年这个年龄段，十二指肠溃疡则“喜欢”发生在青壮年这个年龄段，本组病例亦然，其急性穿孔诱发因素主要包括：（1）饮食过饱，剧烈呕吐或咳嗽所导致的腹压骤然增高。（2）过度的疲劳，情绪的紧张。（3）吸烟的坏习惯及酗酒。（4）免疫抑制剂的应用，尤其是近来的激素治疗。（5）其他综合因素诸如年龄增加、慢阻肺、创伤、大面积烧伤、多器官功能衰竭、洗胃、胃肠钡餐、胃镜检查、腹部撞击等对胃部有损伤的行为或治疗的手段。穿孔前多数患者都曾患有胃溃疡，且男性较女性发病为多，并且常有上腹部疼痛的感觉出现，部分病例有反酸、嗳气，但是饮奶或服制酸剂后可缓解，近期的症状加剧，也是发生于饱餐后3到4h或者夜间，但也有少数患有溃疡急性穿孔的患者并无溃疡病史。溃疡急性穿孔须与其他急腹症鉴别，如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等，但是只要结合基础病史，胃溃疡的治疗性急性穿孔的特征及实验室检查等综合分析一般不难确诊。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术主要目的是抢救生命，术前的感染性休克、患者的伴随疾病、穿孔时间和患者年龄是胃、十二指肠溃疡穿孔的高危因素。因此，溃疡穿孔单纯修补术是最简单有效的方法。但是外科医生在溃疡病穿孔患者急性期治愈出院后，忽略了溃疡病的后期继续治疗，从而溃疡再次穿孔、出血等并发症时有出现，必须再次手术治疗[3]。
3.2消化性溃疡的治疗方法的讨论
溃疡病穿孔的手术治疗包括溃疡穿孔单纯修补术和彻底性手术，彻底性手术主要是胃大部分切除术，少数溃疡急性穿孔可予以内科保守治疗，必要的前提是：（1）必须年轻、体质较好。（2）餐前饥饿穿孔，且孔径必须较小、漏液要少。（3）必须在严密地观察、禁食、输液、抗感染、胃肠减压等综合调理下才可以进行。（4）穿孔不可以伴有出血的患者，坚持保守成功后的规范性抗溃疡治疗，一旦病情恶化需要准备随时中转手术。绝大多数溃疡急性穿孔需及时手术治疗，如单纯修补穿孔，溃疡切除或修补加迷走神经干切断等，传统术式以修补为主，但修补指征仅限于：（1）穿孔时限大于24h，腹腔污染或腹膜炎较重者。（2）患者不能耐受根治性手术者。（3）穿孔较小，溃疡周边瘢痕较少，缝合加网膜充填后估计能愈合的患者。文献报道，消化性溃疡穿孔的术式选择，早期以单纯缝合修补术较多，20世纪70、80年代以胃大部切除术为主，90年代又趋向于穿孔修补加选择性迷走神经切断术。近年来，基层临床上遇到的溃疡病穿孔，以无症状穿孔、药物源性穿孔、短期症状的穿孔、高龄穿孔较多，限于术者经验或技术条件不能完成根治性手术者，所以有学者认为穿孔修补不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段，只要技术条件允许，应进行包括病灶在内的胃大部切除术，因为溃疡穿孔特别是较大溃疡穿孔的修补，并未消除溃疡病灶及阻断溃疡发展机制，术后均有可能再发穿孔、出血，尤其十二指肠溃疡易发生幽门梗阻，故采用胃大部连同溃疡病灶一并切除是一劳永逸的根治方法，既解决了溃疡穿孔灶又阻断了溃疡的发展，本组49例施行该术表明其穿孔时限长达29h仍完成了根治性手术，且术后恢复良好。我们认为：虽然穿孔时限大于24h，穿孔较大，腹腔污染较重，化学与细菌性炎症已经形成，但只要患者一般情况较好，技术条件过硬，彻底冲洗腹腔并进行引流，腹腔及胃肠系膜封闭等抗感染处理妥当，这并不足以成为溃疡穿孔的禁忌症。本组病例术后并未发生吻合口漏、出血、腹腔残余感染等一系列并发症，仅1例术后发生胃瘫，分析原因可能为：（1）因手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经元抑制胃动力。（2）手术使胃的完整性受到破坏致胃排空失调。（3）因腹腔炎症持续刺激作用所致。患者术后常有持续性上腹饱胀、嗳气，反酸及呕吐症状，有胃振水声，若同时发现胃引流量＞800ml/d，并持续时限＞10天即可做出胃瘫诊断，本例经持续胃肠减压，对症支持疗法症状逐趋改善，历时1个月获愈。由本院的实例及越来越多实践证明，处理消化性溃疡穿孔应首选单纯缝合修补术，术后给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌抗生素药物治疗，至胃镜复查溃疡愈合，是一种疗效确切、保证患者生活质量的行之有效的治疗方法。本组19例行穿孔单纯修补术，术后常规给予注射广谱抗生素，洛赛克。能进食后，口服洛赛克胶囊20mg，每日1次，阿莫西林500mg，每日3次，甲硝唑100mg，每日2次，持续用药4～8周。胃镜证实溃疡愈合18例，未愈合1例。由本院的实例表明，穿孔单纯修补术，疗效可靠，并发症少，值得在基层医院推广。
参考文献：
[1] 高宇.消化性溃疡的复发的原因及防治策略[J].航空航天医学杂志. 2015（01）
[2] 边静.消化性溃疡的治疗方法与体会[J]. 中国继续医学教育.2015（11）
[3] 孙颖.消化性溃疡56例临床治疗效果疗效观察[J].世界最新医学信息文摘. 2014（04）
论文作者:蔡静璠
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第1期
论文发表时间:2017/7/7
标签：溃疡论文; 患者论文; 消化性溃疡论文; 腹腔论文; 手术论文; 术后论文; 并发症论文; 《世界复合医学》2017年第1期论文;