王 燕* 柏基香 苏雪晴 吴珠静 俞 帆
江苏省苏北人民医院神经外科 225001
【摘 要】报告1例左基底节脑出血并发大疱表皮松解症患者的护理。患者在脑出血治疗过程中出现肺部感染、消化道出血并发症，予以对症治疗和护理后均好转。继之患者出现反复高热、并发大疱表皮松解症，给予了皮肤针对性的护理，同时加强患者及家属的心理护理，经过80多天的治疗和精心护理，患者皮肤明显好转后出院。
【关键词】脑出血；大疱表皮松解症；护理
【keyword】Cerebral hemorrhage；Epidermolysis bullosa；Nursing
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-
脑出血是脑外科常见急症，具有高发病率、高致残率和死亡率的特点。大疱表皮松解症又称剥脱性皮炎，是一种严重的药物不良反应，主要由抗生素、解热镇痛类、磺胺类以及巴比妥类药物所致[1]。该病是一种非常少见的遗传病，皮肤损伤处易出现松弛性大疱或大片表皮松解，稍摩擦即剥脱，糜烂面大量渗液，极似烫伤样外观。因常伴有寒战、高热，患者无论在心理上还是在身体上都十分痛苦，重症患者可因感染等继发因素致病情迅速恶化、甚至多器官衰竭而死亡。加强皮肤护理，预防感染是降低该病死亡率的关键[2]。我科于2014年10月收治了1例左基底节脑出血并发大疱表皮松解症的患者。由于该病例在临床上较少见，治疗和护理经验均相对缺乏，我们针对患者皮肤问题的进展，探索性予以对症的治疗及护理，最终促进了患者皮肤的好转。现将护理工作报告如下：
1 临床资料
患者男，62岁，因右侧肢体无力三小时余于2014-10-07急诊入院。入院时:T:36.7°C，P:72次/分，R:19次/分，BP:170/92mmHg，神志嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT显示：左侧基底节脑出血破入脑室。遂予脱水、止血、改善脑代谢、营养神经、预防癫痫等治疗。第二天患者开始发热，体温最高达39.3℃，呼吸道分泌物多，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，效果不佳，第六天痰培养结果提示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。将抗生素调整为氨曲南、美罗培南（天册）继续抗感染治疗，效果明显，体温波动于37.0℃至38.3℃，肺部炎症逐渐好转。第28天患者解柏油样便2次，大便隐血结果阳性，予生长抑素、止血（氨甲环酸）、抑酸（奥美拉唑）等治疗，大便情况恢复正常。第42天复查CT提示：颅内血肿较前吸收。持续上述治疗，同时加强右侧肢体功能康复锻炼。第48天患者突发胸背部散在红色皮疹、水疱，考虑过敏性皮炎，予非那根抗过敏治疗，症状未好转。同时急查生化提示白蛋白(GHX)19.1g/L ，予静脉输注人血白蛋白。第50天患者皮肤红疹范围较前逐渐扩大致全身，并伴发热，体温最高达39.0℃，白蛋白(GHX)22g/L，给予美罗培南（天册）抗炎，康复新外用等治疗。第51天患者出现全身皮肤多处水疱，局部有破溃，请皮肤科、烧伤科、护理造口师、呼吸科共同会诊，诊断为大疱表皮松解症。遂调整抗生素为舒普深及替拉考宁联合抗感染治疗，同时予甲强龙120mg冲击治疗；酮替芬及扑尔敏抗过敏；白蛋白、氨基酸及瑞代营养支持；康复新液外用。第56天，患者全身多处水疱部分破溃，且逐渐收紧，双膝、左前臂及前胸部等部位多处呈蜕皮迹象，复查白蛋白(GHX)31.6g/L。调整甲强龙调整为80mg，同时继续抗感染、抗过敏、营养支持等。第59天，患者全身多处水泡已基本吸收，出现面、躯干、四肢大片的表皮剥脱，部分边缘褐黑色痂皮。继续抗过敏、抗感染及营养支持治疗，予康复新、百多邦外用。皮肤逐渐脱落，结痂，长出新皮。经过近3月的治疗，患者病情好转后出院。
2 护理
2.1 疼痛的护理
患者入院时表现出痛苦貌，根据面部表情量表[3]评估患者疼痛评分为6分，影响睡眠。我们密切观察患者面部表情的变化以及其睡眠情况，每日准确评估其疼痛程度；保持室内安静，减少外界刺激，治疗和护理活动尽量集中；遵医嘱按时使用脱水剂和止痛药物，观察用药效果；每日下午与患者沟通，向其解释头痛原因，指导其注意保暖，避免感冒，保持大便通畅，以免咳嗽或是用力排便引起颅内压增高而加重头痛，安抚其情绪，并教会其深呼吸，听轻音乐进行自我放松，分散注意力等缓解疼痛的方法。患者一周后头痛好转，疼痛评分为3分，每日睡眠达到6-8小时。
2.2 高热的护理
患者入院第二天开始发热，体温最高达39.0℃。我们为患者提供安静舒适的休息环境；每4小时监测体温，体温大于等于38.5℃，立即汇报医生并遵医嘱及时使用退热药物，用药后半小时复测体温；体温小于38.5℃，间断给予冰袋降温，及时擦净汗液并更换潮湿衣裤；发热期间督促患者多饮白开水（每出一身汗补充500ml白开水），遵医嘱及时抽血监测血生化，关注电解质变化；同时观察患者是否并发惊厥等症状。患者体温逐渐恢复正常。
2.3 肺部感染的护理
肺部感染常为脑出血合并多脏器损害的首发脏器损害，容易进一步引起心脏功能损害、消化道出血、肾功能损害，最终导致患者死亡[4]。该患者因反复发热、胸部CT以及痰培养结果提示其并发肺部感染。相关文献报道：保持呼吸道通畅，不但可以减轻脑继发性损伤，也可避免呼吸道感染，从而有效降低肺部感染的发生[5]。所以在常规护理的基础上我们加强患者呼吸道的管理：保持患者床头抬高≥30°，每2小时翻身叩背，合并上下午雾化吸入后立即予机械排痰机辅助排痰，叩击震荡频率 15-25 转/秒，每侧肺做10分钟[6]，教患者有效咳痰，在其痰液难以咳出时予机械吸痰；在按时使用抗生素治疗期间我们白班上、下午以及大小夜班分别予康复新液进行口腔护理一次，观察口腔及咽喉粘膜内有无充血及水肿，并注意观察有无真菌及细菌的感染[7]。该患者经对症消炎治疗，加强呼吸道管理，有效排痰，肺部炎症得以控制。
2.4 消化道出血的护理
该患者于11月04日解柏油样便2次，大便隐血试验结果阳性，确诊其并发消化道出血。而脑出血患者并发消化道出血原因多为应激性溃疡所致，应激性溃疡是危重脑部疾病的常见并发症，在急性脑卒中发病率较高[8]。相关文献报道：在脑出血急性期应做好饮食管理[9]。良好的饮食管理能有效地防止噎食或呛咳，防止食物返流，避免误吸而加重肺部感染，既能提高患者免疫力，又可以防止便秘发生，避免诱发颅内压增高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故当日我们立刻予患者禁食，至第二天患者未再解柏油样便，遵医嘱给予其进少量温热米汤等流质饮食，患者无恶心、呕吐、腹胀等异常症状，第三日予其进清淡、易消化半流饮食，忌冷、热、辛辣等刺激性食物，并逐渐过渡至正常饮食；同时严密观察患者排泄物的色、质、量及生命体征变化；按时用药，加强用药效果观察；护理过程中注重与患者沟通交流，消除其疑虑，稳定其情绪。患者经对症治疗后大便恢复正常。
2.5 低蛋白血症的护理
患者11月23日血生化提示白蛋白19.1g/L。低蛋白血症是指血浆白蛋白低于35 g/L的一种病理状态[10]。其主要原因包括蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍、长期大量蛋白质丢失[11]。该患者由于间断发热，分解代谢增加；摄入不足；加上皮肤大面积脱屑、渗出，散发大量热量及丢失大量蛋白质，并发低蛋白血症。大量研究说明：低蛋白血症患者处于抵抗力低下阶段，很容易发生各种感染。而合理的膳食营养，加上静脉营养支持疗法，对尽快改善病人营养状况，提高抵抗力，促进康复非常重要。护理措施：我们在患者经口进食困难，进食量减少时立即予其留置鼻胃管，给予肠内营养，可以提高病人的细胞免疫功能，增强病人的抵抗力，降低感染的发生率[12]；遵医嘱间断静脉输注10％人血白蛋白、氨基酸、力能脂肪乳等营养液；及时复查血生化，关注蛋白变化；同时使用气垫床，按时翻身，预防压疮的发生。
2.6 大疱表皮松解症的护理
我们首先将患者搬至单人间，因该患者全身多处皮疹、水疱、渗液，人体的天然保护屏障已被破坏，所以我们在常规护理基础上严格执行各项消毒隔离制度，落实保护性隔离措施[13]：限制探视、专人专用、定时消毒。采用暴露疗法：每日用拱形支架支起被服，保持创面良好的清洁、透气。清理脱落的痂皮及脱屑[14]：皮肤翘起处用剪刀修理，避免撕、拽、牵拉等动作。水疱的正确处理：小的水疱嘱病人注意保护，勿抓破，尽量使其自然吸收；大疱未破者，经消毒后，用无菌注射器低位穿刺抽出疱液，同时给予烤灯照射，以减少渗液，促进吸收。大量研究表明：重症大疱表皮松解症患者的上下睑表皮、睑结膜常受累。我们观察患者瞳孔时，是呼叫患者，待其自动睁眼，禁忌用手指撑开眼皮。大剂量激素及抗生素的应用易继发口腔真菌感染，所以工作中我们密切注意口腔病情变化，每4-6小时予康复新液进行口腔护理一次，保持口腔清洁。深静脉置管及鼻胃管是患者当时治疗必不可少的两种管道，然而患者并发大疱表皮松解症后致全身皮肤脆薄，不能使用任何粘性胶布，所以这两种管道的固定成了我们很棘手的问题。经过多次试验以及查阅大量文献，我们制定出了比较合适的固定方法：将无菌纱布剪成“Y”形固定于深静脉穿刺点周围，用胶布采取高举平台法将外露管道固定于纱布上面，再由自粘性弹绷带包裹一圈；对于鼻胃管，我们采用了棉线固定，并系于耳后，耳根处予纱布衬垫。此固定方法效果明显，没有加重患者的皮损。另外，我们使用一次性保鲜塑料袋进行体外引流尿液，以保持患者会阴局部清洁干燥，预防阴茎、阴囊及肛周出现糜烂，也避免了留置尿管诱发尿路感染。经过精心护理，患者皮肤损坏没有进一步加重。
2.7 心理护理
患者因为家庭因素及经济负担本身存在一定的心理压力，随着病情的发展，后期皮肤又出现红疹、水疱、破溃，创伤面积大，以致其身心倍受病痛折磨，故表现出恐惧紧张、焦躁不安的心理，曾一度不愿与护士交流，不配合治疗，进食量也减少。后期大量激素的应用，使中枢神经系统的兴奋性提高[15]，导致情绪不稳定。所以当我们发现患者不愿说话时，我们耐心与其沟通与交流，首先告诉他目前皮肤症状属于皮炎，是可以治愈的，并且没有传染性，消除了他的顾虑。其次，我们也向他讲解加强营养的重要性，故在患者进食不够的情况下予其留置鼻胃管，并详细介绍肠内营养的益处[16]，既可以保护胃黏膜，减少肠源性感染；也能很好地维持水电解质平衡，提供足够能量，以增强其抵抗力。再者，讲解肢体肌力的恢复是一个漫长的过程，且每日坚持协助并教会患者肢体功能锻炼，鼓励他要对治疗充满信心。在工作中，我们注意动作轻柔，操作准确，处处体现体贴、关心，并保护隐私，满足其合理要求，取得了患者的信任[17]，同时，发挥家属作用，主动参与我们的护理工作，为患者提供有效的家庭支持和社会支持。通过有效的心理护理干预，心理社会干预和自我护理教育[18]，者敞开心扉，愿意与我们沟通，解除疑虑，情绪稳定，积极配合治疗。
3 小结
大疱表皮松解症虽属皮肤疾病，却可引起重要的脏器损害及严重的并发症，死亡率极高[19]。我科收治的本例脑出血患者在血肿吸收期并发了此症，综合多科会诊建议，确诊并制定合理治疗方案，经全科护士精心全面的护理后症状得以控制，并逐渐好转。通过本次案例的护理，首先我们对于大疱表皮松解症的护理积累了一定的护理经验，同时，我们也深深体会到神经外科护士应具备敏锐的病情观察能力，对常见并发症的预见性护理及罕见并发症发生时的应急性处理是我们护理工作的重点和方向。
参考文献：
[1]刘治平. 重型颅脑外伤术后并发全身剥脱性皮炎1例护理[J].上海护理，2011，（5）11：83-84
[2]石伟，黄勇，陈昌辉．新生儿先天性大疱性表皮松解症综合分析[J]．中国优生与遗传杂志，2002，10(5)：93
[3]刘萍，黄春艳，李志辉.面部表情量表在慢性非特异性下背痛患者疼痛管理中的作用[J].国际医药卫生导报，2014，23（13）：1886-1888.
[4]张晓阳．58例脑出血并发上消化道出血的护理体会[J].中国实用医药，2011，20（6）：204-205.
[5]李长舒.颅脑外伤合并多器官功能衰竭1例的护理体会[J].临床合理用药，2010，3(10)：131-132.
[6]蒋红英，高艳华．机械排痰在预防高血压脑出血患者肺部感染中的效果观察[J].当代护士，2014，1月中旬刊：136-137.
[7]李梅.1例剥脱性皮炎患者的临床观察与护理[J].内蒙古中医药，2013,2（2）：177-178.
[8]张晓阳．58例脑出血并发上消化道出血的护理体会[J].中国实用医药，2011，20（6）：204-205.
[9]沈海玲．急性脑出血合并肺部感染患者的饮食护理[J].护理实践与研究，2012，9（4）：67-69.
[10]王文丽，谭晓菊，赵兴娥，等．1例腰大肌脓肿合并多种严重并发症的护理[J].中华护理杂志，2013，12（48）：1123-1124.
[11]朱海英，于常英，李芳，等．老年脑卒中并发低蛋白血症患者对不同肠内营养制剂的治疗反应[J].中国老年学杂志，2010,12（30）：3483-3484.
[12]赵青菊．早期肠内营养对重型颅脑损伤患者免疫功能及并发症的影响[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(5)：283-285．
[13]王莹，郭丽英，田娜.1例重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理体会[J].中国医科大学学报，2014，43（8）：761-762.
[14]吴兴哲，吕欣，王玉霞.1例心脏瓣膜置换术后重症剥脱性皮炎合并多脏器衰竭患者的观察与护理[J].中华现代护理杂志，2013，19（28）：3557-3558.
[15]俞映青，俞月萍.药理学[M]．上海：复旦大学出版社，2009：234.
[16]吴呜，吴有志，罗良生．营养支持对重型颅脑损伤病人营养指标和肺部感染的影响[J].肠内与肠外营养，2013，19（2）:80-82.
[17]周丽华．6例抗结核药物致重症药疹型剥脱性皮炎的护理[J]．天津护理，2012，20（1）：45-46.
[18]姜云，李红，刘晓东，等．肺结核患者焦虑、抑郁情绪调与护理干预[J]．天津护理，2011，19(2)：97.
[19]张静．一例全身剥脱性皮炎患者的护理[J].中国保健营养，2012，（9）9：132-133.
论文作者:王燕*,柏基香,苏雪晴,吴珠静,俞帆
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/20
标签：患者论文; 表皮论文; 脑出血论文; 肺部论文; 营养论文; 白蛋白论文; 皮肤论文; 《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿论文;