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李娜 黄莉 张永欢 宋超 刘晓红 王文娟 焦婕英
兵器工业５２１医院 陕西 西安 ７１００６５ 作者简介:李娜,女,陕西省咸阳市人,副主任医师,硕士,研究方向:消化内科及消化内镜.
【摘要】 目的 观察内镜下注射血凝酶联合金属肽夹治疗急性非静脉曲张上消化道出血的疗效.方法 我院１２０例经胃镜确诊的非静脉曲张上消化道出血患者随机分为三组.注射组４０例采用内镜下注射血凝酶,肽夹组４０例采用内镜下金属肽夹治疗,注射联合肽夹组采用两种方法联合治疗.结果 内镜下注射血凝酶联合肽夹组总有效率、显效率均明显高于注射组或肽夹组(P＜０．０５),且再次出血率联合组均明显低于单一组(P＜０．０５).结论 内镜下注射血凝酶联合金属肽夹治疗非静脉曲张上消化道出血是一种安全有效、止血效果显著的治疗措施,值得大力推广应用. 【关键词】 非静脉曲张上消化道出血; 金属肽夹; 注射用血凝酶【中图分类号】R７２２【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６６３－０２
上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血.为临床上常见的急症之一,约１０％ 为持续出血或复发出血,其病死率高达１０－１４％[１－２].我们采用内镜下注射血凝酶联合金属肽夹治疗急性非静脉曲张上消化道出血１２０例,取得良好效果. １ 临床资料
１．１ 一般资料我院自２００９年５月至２０１３年８月就诊的急性上消化道出血患者,均于入院２４小时内行胃镜检查.其中胃十二指肠溃疡出血７６例,贲门粘膜撕裂症出血１５例,胃十二指肠息肉电凝电切术后出血１０例,糜烂出血性胃炎７例,吻合口溃疡６例,Dieulafoy病３例,食管癌３例.本组男６５例,女５５例,年龄１８－７５岁,平均５３．５３±１２．１０岁.根据Forrest分级[３]:Ia级３５例,Ib级６０例,IIa 级２５例.１２０例分为三组,注射组４０例,钛夹组４０例,注射联合钛夹组４０ 例.三组在年龄、性别、一般情况、基础病变及Forrest分级,均无明显统计学差异.
１．２ 器械和药品OlympusGIF一２６０电子胃镜、HX 一５LR 一１ 金属夹持放器、HX 一６１０—１３５金属钛夹、NM－４００L内镜注射针,注射用血凝酶、生理盐水.
１．３ 方法所有患者治疗前经充分沟通后签署内镜下治疗知情同意书及置入性医疗器械同意书.插入胃镜发现病灶后先予生理盐水反复冲洗,充分暴露出血灶, 尽可能保持视野清晰.注射组:充分暴露出血灶后,予以注射用血凝酶１IU＋ 生理盐水５mL,沿出血灶四周分点行粘膜下注射,每点注射０．５~１．０mL,注射点距离病灶边缘≤２mm.肽夹组:经钳道送入预装好钛夹的释放器,充分暴露出血部位,伸出安装好的钛夹,对准出血部位推送出金属夹钳夹紧出血血管后释放钛夹,截断血流.注射联合肽夹组: 先用注射用血凝酶１IU＋ 生理盐水５mL 局部注射,每点注射０．５~１．０mL,注射后粘膜轻度发白、隆起,再用钛夹对准并夹闭出血部位,释放钛夹. 操作完毕后用含去甲肾上腺素的０．９％氯化钠注射液进行冲洗,观察１~２min 看结扎是否牢固、出血是否停止,然后结束操作.
１．４ 疗效判断显效:１２h内病灶出血停止,无再出血现象;有效:４８h内病灶出血停止, 无再出血现象;无效:７２h内首次内镜下治疗失败,病灶再次出血,需再次给予内镜下治疗,或７２h后病灶出血仍未停止,需转外科手术治疗.总有效率＝ (显效例数＋有效例数)/总例数×１００％. １．５ 统计学处理所有数据均采用SPSS１７．０统计软件进行数据分析.计数资料采用X２检验.以P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果注射组止血显效２０例(５０．００％)、有效１０例(２５．００％)、无效１０ 例(２５．００％),总有效率７５．００％.肽夹组止血显效２２例(５５．００％)、有效１０例(２５．００％)、无效８例(２０．００％),总有效率８０．００％.注射联合肽夹组止血显效３１ 例(７７．５％)、有效７例(１７．５０％)、无效２例(５．００％),总有效率９５．００％.注射组１０例止血无效的患者给予再次内镜下注射联合肽夹治疗,８例止血成功,２ 例内镜下止血仍无效转外科手术.肽夹组８例无效的患者给予再次肽夹联合注射治疗７例止血成功,１例转外科手术.注射联合肽夹组２例无效的患者给予再次注射联合肽夹治疗２例均止血成功.注射联合肽夹组总有效率明显高于注射组或肽夹组,差异有统计学意义(P＜０．０５).注射联合肽夹组显效率与注射组或肽夹组比较,差异均有统计学意义(P＜０．０５).肽夹组总有效率、显效率高于注射组,但差异无统计学意义(P＞０．０５).
３ 讨论上消化道大出血是临床上常见的急危重症,常规静脉注射抑酸、止血药物等内科治疗,仅对小量慢性出血效果较好,且作用慢,部分急性大出血患者仍依赖于外科手术治疗.上消化道出血内镜下止血的方法较多,包括局部喷洒药物法、局部注射药物法、微波凝固法、热探头凝固法、氩离子凝固术止血及金属夹等.国内外应用内镜下注射止血成功率可达９４．８％,但内镜治疗后再出血率仍高达１２％~２４％[４].注射用血凝酶是由巴西矛头蝮蛇的毒液分离、纯化的蛇毒血凝酶,具有高效、快速、局部止血效果确切、消炎和促进创面愈合等,不但可促进纤维蛋白形成,导致血液快速凝固,形成血块,还可促进血小板不可逆的集聚和血小板释放反应,加快血液凝固和促进血管局部上皮细胞生长,加快创口愈合,能起到良好的止血效果[５].对活动性出血者,阻断血流,l~３周后钛夹自动脱落,随粪便排出. 我们采取内镜下局部注射凝血酶联合钛夹止血的方法治疗急性非静脉曲张上消化道出血患者４０例,同时对比单用注射或钛夹疗法均４０例,提示总有效率及显效率均高于单用组,(P＜０．０５),
总有效率达９５．００％,且注射联合肽夹组７２h再出血率极低(５．００％),明显低于单一注射组(２５．００)或肽夹组(１７．５％),差异有统计学意义(P＜０．０５).这说明两种方法联合的止血效果优于单一治疗,治疗急性非静脉曲张上消化道出血发现,联合治疗组的效果均优于单用钛夹组一致.而钛夹利用物理机械的方法,将出血血管与周边组织一起压紧,阻断血流,从而达到止血目的.两者联合使用,可结合其优点,达到互补效应.临床体会:①组织活检后溃疡出血、Dieulafoy病、消化道息肉电切术后出血、胃癌、结肠癌、贲门粘膜撕裂症、食管癌、消化性溃疡等内镜下钛夹止血皆可适用.血管直径＜３mm 的病灶出血更为适用.②术后应常规使用抗溃疡药物,因钛夹无促进溃疡愈合的作用,但肽夹不会使溃疡面扩大影响局部的血供,对广泛的粘膜渗血及大直径的动脉出血不宜[６].③发现病灶后,出血血管的两侧垂直夹闭应该是理想的止血位置,如血管残端明显,可采用直接夹住血管的方法,若不能直接夹闭血管,可将周围粘膜一并夹住,
若角度小于４５°容易造成钛夹脱落,影响止血效果,夹子断离后一般可止血成功.所以应注意钛夹与粘膜应呈９０°;④首先对于出血不止者可先用注射注射用用血凝酶后再行钛夹止血,保持视野清晰,术中及术前可用生理盐水反复冲洗.部分注射首次失败后可改为加用金属肽夹止血.如果出血剧烈,镜下无法看清出血点,或者即使能够看清出血点,但因是动脉喷血而内镜止血又无法控制时,应该考虑急诊外科手术,以免贻误病情. 通过研究发现,内镜下局部注射凝血酶联合金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血的方法,止血效果显著,操作方法简单,安全性较高,值得临床推广应用.
参考文献[１] 郭悦．非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗进展[J]．中外健康文摘,[ ２０１３,６(１７):３８５－３８７． ２] 袁海峰,刘熙荣,耿高璞．内镜下金属肽夹联合粘膜下注射血凝酶治疗上消化道出血４５例 [J]．现代中西医结合杂志,２００９,１８(１０):１１２５－１１２６． [３] 邹龙．止血合剂联合注射用蛇毒血凝酶治疗非静脉曲张性上消化道出血[ ３２例 [J]．陕西医学杂志,２０１３,８(４２):１０９０－１０９０． ４] 黄薇薇．注射用血凝酶治疗非静脉曲张性上消化道出血的观察和护理[J]．内蒙古中医药．２０１０,８(１９):１６０—１６１ [５] 张文礼．胃镜下注射肾上腺素联合肽夹治疗急性非静脉曲张上消化道出血[J]．中国基层医药．２０１０,８(１７):２０２０－２０２１． [６] 杨力,内镜下金属肽夹治疗急性非静脉曲张性上消化道出血．医药论坛杂志,２０１２,７(３３):３４－３５．
论文作者:李娜 黄莉 张永欢 宋超 刘晓红 王文娟 焦婕英
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
标签：消化道论文; 静脉曲张论文; 内镜下论文; 血凝论文; 病灶论文; 金属论文; 粘膜论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;