尤圣德
山东省临沂市兰山区银雀山街道社区卫生服务中心 276000
摘要：随着心血管疾病发病率及自身免疫性疾病发病率的增加，缺血性肠病的发病率有增高趋势，该病常无特有的临床表现，检查缺乏特异性和敏感性，且尚无统一的诊断标准。如何通过现有的检测方法，快速、准确地做出诊断，对降低病死率具有重要意义。本文对近几年来缺血性肠病临床研究进展进行综述。
关键词：缺血性肠病；诊断；治疗
引言
随着心血管疾病发病率增加和人口的老龄化，而且各种无创性或有创性检测技术的发展，缺血性肠病的发病率有增高趋势。因缺血性肠病常无特有的临床表现，故误诊、漏诊、病死率高。对凡具有易患因素的患者，如高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房纤颤等疾病，一旦出现腹痛持续2h以上，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病，争取早期诊断和早期治疗。
1 发病因素
正常静息状态，胃肠道动脉血流量占心排血量的10%，在运动或餐后，血流量则有较大变化。引起肠道缺血的主要病理基础是血管本身的病变、血容量不足及其他因素。
1.1 血管病变
腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉血管病变是引起肠道缺血的主要病理基础，包括动脉粥样硬化症，肠系膜上动脉压迫症，多种病因所致的血管炎及肠道血管畸形等，其中动脉粥样硬化所致的血管狭窄是引起慢性肠系膜缺血的主要原因。另外，全身性血管病变累及腹腔血管时，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等多种免疫系统疾病时，也可使相应肠管血液供应不良而出现缺血性改变。
1.2 血流量不足
常见的引起内脏血流量减少的原因，均可导致肠道缺血。在腹腔血管病变的基础上，各种原因如心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常或休克等引起心排出量降低，可诱发或加重肠道缺血，导致慢性缺血性肠病。
1.3 血液变化
血液高凝状态是导致腹腔血管血流缓慢，血栓易于形成而堵塞肠道血管的高危因素，如真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、严重感染、播散性血管内凝血（DIC）及放、化疗等疾病，血液呈高凝状态，有可能诱发该病。
1.4 肠管因素
老年人由于肠管蠕动功能减退，肠腔内粪块的嵌塞，使肠腔压力增加，导致肠壁的血供减少，最终导致肠壁局限性缺血、变薄、坏死，当患者因便意强烈用力大便时，腹腔内压、肠腔内压骤然升高而引起肠破裂。
2临床表现
急性缺血性肠病典型的临床表现为突发的剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻，常伴血便；早期剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相符；初始腹软，肠鸣音增强，发生肠梗阻时即出现腹肌紧张、压痛、反跳痛，有时可扪及包块，肠鸣音减弱，腹胀进行性加重，出现休克。若受累肠管较长，缺血严重，则肠壁完整性破坏，可因溃疡形成、穿孔，表现为剧烈腹痛、血便及至休克。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故急性肠缺血最常见表现为腹痛程度显著大于体征，无腹痛者可呈“静息性腹胀”。Bergan提出剧烈急性腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状为急性肠系膜动脉缺血性肠病的三联征。慢性缺血性肠病主要表现为反复发生的与进食有关的疼痛和脂肪泻。腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹稍多见。20%-60%慢性肠系膜缺血患者可有脉搏减弱、颈动脉杂音、周围血管弹性差等周围血管病的体征。本病起病缓慢，多见于中老年男性。早期误诊率和漏诊率均很高。解痉剂和吗啡类药物效果不佳。
3缺血性肠病的诊断
3.1实验室检查
白细胞计数增多，弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）增高，而以上结果对诊断无特异性和敏感性。据报道D-二聚体升高对诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。
3.2内镜检查
急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一。病理组织学黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征。结肠缺血，内镜改变大致相同，但出血结节是其特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成，与钡灌肠检查时的拇指印征相对应，其表面光滑、柔软、质脆易出血，多为一过性，可在数天内消失。慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义。
3.3血管造影
选择性动脉造影有助于发现病变部位和范围，为诊断本病的重要检查手段，为手术治疗提供参考。阳性征象为，①非闭塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻塞，其中小分支可存在节段性狭窄。肠系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分支的节段性痉挛，如果给予罂粟碱解痉处理，则立即可见血管管径扩张。②栓子：肠系膜上动脉内的圆形充盈缺损，伴远端血管完全或次全闭塞。③血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见血管突然中断，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细。④肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉-肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔内充盈缺损或静脉侧支形成。据文献报道阻塞性肠缺血仅9%～26%的患者在手术前能够作出正确的诊断，多数患者只有在手术时才能作出诊断。
4缺血性肠病的治疗
4.1内科治疗
对怀疑本病的患者应予禁食、胃肠减压、静脉营养支持、改善循环治疗。缺血性肠病一经诊断，应积极予抗凝治疗、对于明确有血栓形成的患者可予溶栓治疗。抗凝、溶栓的同时给予抗血小板聚集治疗，给予足量，广谱有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡失调等。在药物保守治疗中，应严密观察患者的病情变化，准确把握手术时机，以免延误治疗。
4.2手术治疗
缺血性肠病的手术方式常见的有：坏死肠管切除术、动脉栓子摘除术、肠系膜动脉血管重建及静脉取栓术等。准确把握手术时机是降低缺血性肠病病死率的关键，患者在积极保守过程中出现以下情况应积极予剖腹探查：（1）经过规范药物保守治疗，病情仍继续进展；（2）腹膜炎体征明显或出现肠管缺血坏死征象；（3）持续严重便血，经其他治疗效果欠佳；（4）体温、自细胞计数持续升高，即使腹部症状体征不明显，也应考虑手术治疗。
4.3介入治疗
一旦确诊为非闭塞性肠缺血，无论有无腹膜炎体征，都可以经造影导管向动脉内灌注血管扩张剂。婴粟碱被证明是一种安全可靠的药物，在用药过程中，应反复进行血管造影来动态观察血管痉挛情况，如果注药后，血管痉挛缓解，腹痛逐渐减轻或消失，可以逐渐停止灌药，一般持续用药<5d。如果灌药后病情无明显缓解，还出现腹膜炎的体征，则应急诊行剖腹探查术、对于慢性缺血性肠病的患者，在溶栓或取栓的同时，行血管成形术或支架置入术，有助于恢复动脉血流，降低复发的机会。
结语
综上所述，多年来由于对本病缺乏认识，造成延诊误诊机会较多。一旦发生广泛肠坏死，其预后凶险。随着新技术的临床应用，我们对缺血性肠病的认识会更加深入，进一步提高诊断率，改进治疗措施，对缺血性肠病治疗具有重大意义。
参考文献：
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[2]王世文，何津春，宋爱琳，王林燕. 急性缺血性肠疾病早期诊断的实验与临床研究[J]. 中国普通外科杂志，2002，08：481-484.
论文作者:尤圣德
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/26
标签：缺血性论文; 肠系膜论文; 血管论文; 动脉论文; 肠病论文; 体征论文; 肠管论文; 《健康世界》2015年14期供稿论文;