1.中南大学湘雅三医院妇科 湖南长沙 410013；2.中南大学湘雅医院心内科 湖南长沙 410008
肺动脉高压是一类肺血管阻力进行性升高，进而出现肺动脉压力升高及右心负荷增大并最终导致右心衰竭为特征的疾病。通过回顾近年来孕产妇死亡资料，我们发现：以各类心血管疾病为主要合并因素的孕产妇死亡病例有所增加，而肺动脉高压是最为凶险的合并症之一，严重威胁着孕产妇生命[1]。
1.病例简介：
患者，女，24岁，主诉停经32周，呼吸困难1月余，1月前开始反复出现活动后呼吸困难，休息数分钟即可好转，夜间需高枕卧位，无胸痛、咯血、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无关节肿痛、脱发、皮疹等不适，于2016年7月1日至我院就诊，既往史、个人史及生育史无特殊，体查可见心界向左扩大，P2亢进、分裂，无其他阳性体征。心电图示右心室肥厚；心脏彩超提示右心（47mm*52mm）及右心室（4CV 43mm）明显增大，右室前壁（6mm）增厚，主动脉内径正常，肺动脉（28mm）明显扩张，左室呈“D”形，室间隔及左室后壁厚度正常，肺动脉压明显升高（估测肺动脉收缩压约102mmHg）；入院后行右心导管检查，提示肺动脉压（mPAP 47mmHg）、肺小动脉阻力（9.8 wood）、全肺阻力（11.2 wood）均明显升高，急性肺血管扩张实验阴性，肺动脉造影未见明显肺栓塞；氧分压 104 mmHg，Sp O2 98%；氨基末端B型利钠肽前体（NT－proBNP） 25000ng/L；D-二聚体、HIV筛查、结缔组织疾病筛查、心肌酶均阴性，6分钟步行距离365m。诊断考虑：1.特发性肺动脉高压 心脏扩大 心功能III级；2.宫内妊娠 单活胎 32周；入院后立即予以低分子肝素抗凝、呋塞米利尿等支持治疗，并予以法舒地尔 30mg tid及西地那非 20mg tid等肺动脉高压靶向治疗，并经漂浮导管持续泵入曲前列尼尔（剂量滴定详见表1），逐渐调整曲前列尼尔剂量后可见肺动脉压显著降低（图1），而同时心输出量仍能稳定保持在5L/min左右，患者气促症状较前明显好转，6分钟步行距离也升高至402m。经多科会诊后停用低分子肝素并在腰麻下行剖宫产术，胎儿娩出后改全身麻醉，新生儿体重3150g，Apgar评分 1分钟9分。术后曲前列尼尔静脉泵入逐渐改为皮下持续泵入，4天后完全改为皮下泵入并拔除漂浮导管，患者病情稳定并出院，出院后继续予以曲前列尼尔皮下泵入，1月后至我院门诊复诊，将肺动脉高压靶向治疗药物调整为波生坦及西地那非联合治疗，复诊时心脏彩超提示右心房（39mm*39mm）及右心室（4CV 35mm）较前明显缩小，肺动脉内径（22mm）恢复正常，肺动脉压较前明显降高（估测肺动脉收缩压约40mmHg），NT－proBNP降低至8210ng/L，6分钟步行距离达到452m.
2.讨论
根据2015年ESC肺动脉高压指南，肺动脉高压患者应尽量避免怀孕（I C）。既往研究提示肺动脉高压患者发生妊娠后患者死亡率可达17%-50%，而胎儿死亡率可达30%-56%[2，3]，其预后不良的原因主要为严重的右心衰竭，因此当肺动脉高压患者发生妊娠时既往均建议尽早终止妊娠。终止妊娠的时机和方式应根据患者心功能状态、肺动脉压力高低和孕周综合决定。妊娠32-34周、分娩期、产后3天是孕产妇血容量和血流动力学变化最为剧烈的时期，此3个阶段是妊娠合并肺动脉高压最易发生心力衰竭、肺动脉高压危象和猝死的危险时段，孕产妇病死率可达30%～50%[4]。因此患有肺动脉高压的孕妇需经产科、心内科及麻醉科医师对其进行评估后再决定是否继续妊娠，不宜妊娠的患者应尽早终止妊娠，如患者心功能稳定、已妊娠至24周，可积极治疗，尽量降低心功能恶化程度，延长孕周，如妊娠过程中出现难以控制的严重心衰时则应及时终止妊娠，分娩方式应选择剖宫产，因剖宫产可在最短的时间内结束分娩，并减轻心脏负荷。
当肺动脉高压患者选择继续继续妊娠时，针对肺动脉高压的靶向治疗就非常重要。目前国内针对肺动脉高压的靶向治疗药物很少，仅有伊洛前列素、波生坦、安立生坦及西地那非等，其中波生坦及安立生坦由于其潜在致畸风险均禁用于孕妇，伊洛前列素及西地那非均不能在术中随时调整药物剂量，而曲前列尼尔经中心静脉泵入时可根据肺动脉压力、体循环压力、血氧饱和度、心率等随时调整泵入剂量，因此适合在围手术期改善肺动脉高压患者肺动脉压力及心输出量。
图1.静滴曲前列尼尔后肺动脉压力变化趋势。经右心导管持续泵入曲前列尼尔后肺动脉压力逐渐降低。
参考文献：
[1]Weiss BM，Zemp L，Seifert B，et al. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy：a systematic overview from 1978 through 1996. J Am Coll Cardiol 1998；31：1650–1657.
[2]Bonnin M，Mercier FJ，Sitbon O，et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy：mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005；102：1133–1137.
[3]Gleicher N，Midwall J，Hochberger D，et al. Eisenmenger's syndrome and pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1979；34：721–741.
[4]Bédard E，Dimopoulos K，Gatzoulis MA． Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? ［J］ ． Eur Heart J，2009，30（3）：256 －265．
论文作者:杨茜1,黄晓2
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/19
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