（山西省晋中市第一人民医院急诊科 山西晋中 030600）
【摘要】老年人由于机体组织的衰老和生理功能的衰退，抵抗能力越来越差，常导致感染性疾病的发生。老年人不仅对药物的治疗反应下降，而且药物引起的不良反应也比年轻人明显增多，再加上基础疾病的伤害，老年人合并疾病多、用药种类多是常见的现象。本文对老年抗菌药物的合理使用和药学监护进行了总结。
【关键词】老年人；传染病；药学；合理化
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）08-0233-02
1.根据药代动力学原理合理使用抗菌药物
1.1 药物的吸收。
老年人的消化道黏膜和肌肉萎缩，使胃的蠕动及排空速度减慢；同时胃肠道血流减少，胃肠道吸收表面积和有吸收功能的细胞减少，会影响口服药物的吸收[2]。由于老年人的胃壁细胞功能降低，使基础和最大胃酸分泌量减少；同时罹患多种疾病，常需要联合使用抗酸剂，使胃液的pH值升高，从而影响药物(尤其是碱性药物)的解离和溶解，从而影响药物在胃肠道的吸收。
1.2 药物的分布。
影响老年人药物分布的原因主要是机体成分的变化和血浆蛋白的改变。老年人体液总量逐渐减少，体内脂肪逐渐增加，导致药物在脂肪组织中暂时蓄积，使药物作用持久加强，故服用脂溶性药物时给药时间应延长，如头孢呋辛酯、红霉素、呋喃妥因、伊曲康唑等。而水溶性药物易集中于中央室，使分布容积减少，导致血药浓度增高，如8一内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类药物，老年人在服用时，应适当减少剂量。
1.3 药物的代谢。
老年人肝脏结构和功能发生衰退，肝微粒体药物氧化酶活性降低，结果引起肝脏内抗菌药物的代谢减少，药物清除缓慢，半衰期延长，毒副作用增加。因此，老年患者尤其是有明确肝唑、四环素、磺胺类等；对于同时经肝脏代谢和肾脏排泄的药物应慎用并减量使用，如苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、克林霉素、红霉素、甲硝唑等。
1.4 药物的排泄。
老年人由于肾单位减少，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾小管分泌和重吸收功能减退，使药物半衰期延长，药物易在体内畜积，增加毒副反应。因此．老年患者，尤其是有明确肾功能损害者，应避免使用对肾脏有毒性的药物，如四环素类、多黏菌素、呋喃类；慎用主要由肾脏代谢的药物，如氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素一B、氟胞嘧啶、SMZ—TMP，应根据肾功能情况调整给药剂量和给药间期。
2.根据药效学特点合理使用抗菌药物
2.1 熟悉每种药物的抗菌作用特点。
抗菌药物同类品种一般具有比较类似的抗菌谱和作用机制，但同类抗菌药物的不同品种在很多方面还有较大的差异。临床使用时应熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应症等方面的差异，如使用抗MRSA抗菌药物时，应注意万古霉素、替考拉宁对肾功能的影响，利奈唑胺、夫西地酸对肝功能的影响；使用碳青霉烯类抗生素(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南)时，应注意不同品种对中枢神经系统不同程度的影响以及对铜绿假单胞菌的不同作用强度；使用喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星)时，应注意不同品种抗菌谱的差异，环丙沙星对铜绿假单胞菌作用最强，而莫西沙星对嗜麦芽寡氧单胞菌作用最强。
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2.2 多重耐药菌感染的抗菌药物选择。
老年患者往往病程较长，易发生多重耐药菌感染，药敏报告上仅提示1～2种药物敏感甚至全部耐药。此时，应正确解读药敏报告，不能简单地根据药敏结果，什么药物敏感就用什么药，全耐药时就认为无药可用。
2.3 选用正确的联合用药方案。
不同品种或类别的抗菌药物在作用机制、抗菌谱、作用强度方面能互相补充或增强，可以联合使用，以增强疗效或减轻不良反应。常用的联合用药组合有：8一内酰胺类抗生素+氨基糖苷类、B一内酰胺类抗生素+喹诺酮类、大环内酯类+氨基糖苷类。对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式，如对嗜麦芽寡氧单胞菌可使用磺胺类+B一内酰胺类抗生素或喹诺酮类。同类抗菌药物的不同品种一般不联用，夫西地酸因不属于糖肽类(两者作用机制不同)，故可与糖肽类药物(如万古霉素)联用治疗MRSA。
3.抗茵药物的给药途径
3.1 及时从静脉改为口服给药。
老年感染性疾病患者由于口服吸收不稳定，肌肉注射吸收也减慢，急症患者往往采用静脉给药。在抗感染治疗有效、患者症状明显改善、实验室检查有明显下降趋势时，即使还未达到症状完全改善或指标完全正常，在有条件的情况下(患者可以口服)，即可将静脉用药改为口服用药(即序贯治疗)，以减少静脉用药带来的相对较大的安全性问题。
3.2 通过胃管给药。
高龄老人由于脑功能的衰退，吞咽功能易出现障碍，有时需将较大的片剂磨碎后服用。如果通过胃管给药，也需将药片磨碎或将胶囊中颗粒倒出后再给药，但需注意，缓释制剂不能磨碎。否则会改变药物的释放速度。
3.3 静脉输液的配伍。
静脉药物配置时应选用正确或合适的溶媒，否则会影响药物的治疗效果或引起不良后果。青霉素、阿莫西林一克拉维酸钾在葡萄糖偏酸性的溶液中易发生分解变质，应使用生理盐水；甲磺酸培氟沙星在电解质溶液中不稳定，应使用葡萄糖输液；美洛西林钠、阿洛西林钠在常用剂量时本身含钠盐量较大，故宜使用葡萄糖输液。
4.制定抗茵药物治疗监测指标
4.1 肝功能青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、四环素类药物部分或全部由肝脏代谢，需监测患者肝功能，如检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平，及时发现药物对肝功能的损害，并注意肝功能损害对药物代谢的影响，必要时调整药物剂量。
4.2 肾功能青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、两性霉素B均大部分从肾脏排泄或有不同程度的肾毒性，需监测患者肾功能，如查血肌酐、尿素氮值，必要时做24h尿肌酐测定，计算内生肌酐清除率。对于氨基糖苷类和两性霉素B这些肾毒性大的药物，还需查血药浓度和尿常规，尽早发现肾功能损害，并注意肾功能损害对药物排泄的影响，必要时调整药物剂量。
4.3 耳毒性氨基糖苷类和两性霉素B有可能造成内耳结构性损伤(如合用其他耳毒性药物如水杨酸类、利尿剂会加重此种损伤)，导致短暂或永久性听力丧失，对原有听力障碍的老年患者应避免使用此类药物。如确需使用，应及时关注患者耳鸣、耳胀、眩晕等耳毒性征兆。
4.4 喹诺酮类药物可引起神经系统紊乱和精神异常，该类药脂溶性高，能通过血脑屏障进人大脑组织，可抑制7一氨基丁酸与受体结合，从而提高中枢神经系统的兴奋性。临床药师应关注患者是否出现头痛、眩晕、耳鸣、听力下降、视力下降、烦躁、抽搐及癫痫发作等精神症状，如有此现象，应及时停药
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论文作者:王小玲
论文发表刊物:《心理医生》2016年8期
论文发表时间:2016/8/12
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