昝金云
（江苏省南通市肿瘤医院 江苏南通 226361）
【摘要】总结和分析护理记录书写中存在的问题及原因，提出必须加强护理人员法制观念，提高法律意识；增强护士的业务水平和综合素质；加强护患沟通与医护交流；合理配置人力资源；加强护理记录质量控制，以达到护理记录书写质量的提高。
【关键词】护理记录 缺陷 原因分析 对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0154-02
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。是病历的重要组成部分，为总结临床护理工作经验，护理科研教学、分析医疗事故提供有效的资料[1-2]。一份完整的护理病历，记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书[3]。通过护理病历，可反映护理人员的专业水平、思维方法、知识范围、工作能力和工作责任心。护理文书的书写质量已经成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。本人在本院护理质控室负责查看护理病历期间，对护理文书书写中普遍存在的一些问题及其原因做了一些归纳和分析，提出改进对策。现综述如下：
1 护理记录中存在的问题
1.1护理记录不及时不准确
1.1.1护理记录不及时主要是当病人病情发生变化时未及时书写护理记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述；或进行护理操作后因工作繁忙未及时记录，以至于出现补记有时甚至于漏记。
1.1.2记录不准确主要表现在对患者的引流量、出入量、呕血或便血的量、形状、颜色、伤口渗血情况、抢救时间等无具体的量化和确切的记录；或是出现生命体征平稳、血压偏低、血压偏高、无明显出血倾向、一般情况可、睡眠良好等模糊、主观臆断的描述。
1.2 护理记录相符性差
1.2.1医护记录不相符：李永莲[4]等发现护士收集的资料与医生不同53处，病情判断亦有差异，病情变化时间、主诉等内容记载也不同。
1.2.2医嘱开具时间与护士执行时间不相符：由于医生疏忽将医嘱时间开错，护士又未仔细核对，导致签写时间可能是实际执行时间，但在病历整体显示上就出现自相矛盾。
1.2.3长期医嘱执行单记录与实际不符：由于有补记现象，造成500cc液体在一刻钟内即补完，亦或是需快速滴注的甘露醇250cc竟要滴注三十分钟之多（执行单签写时间并非实际输注时间）。
1.2.4同一病例前后不相符：例如在体温单上和临时医嘱单中显示某药物皮试阳性，而在病程记录和护理记录中无药物过敏现象。
1.3护理记录内容不连贯，重点不突出：不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录，对患者身心问题无连续性评估，不能动态反应患者的病情变化及治疗护理效果。通过记录看不出有价值的护理内容，不能体现护理行为。
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2 原因分析
2.1护理人员素质、观察能力和书写表达能力参差不齐，以致不能客观真实准确及时全面地记录患者的病情及实施的护理措施。
2.2医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法的不同、判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及时的沟通，易导致医护记录不一致。
2.3护士人力资源不足[5-6]：护理工作量大，护士每天忙于各种治疗，基础护理，心理护理及健康指导。另外各种重复记录占用护士大量的时间及精力，而且护理记录缺乏统一标准，需护士采用文字记录的内容较多，部分内容如生命体征、液体出入量、引流量等在体温单、护士交班报告、护理记录中重复出现，致使护士在繁忙的工作中花费大量的时间重复劳动。
2.4法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：护理人员对护理记录重要性的认识未提到法律高度，忽视护理记录与法律的关系，缺乏法律知识和自我保护意识[7]。尤其是对新形势下的举证责任倒置感悟不深。有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。
3 改进对策
3.1加强护理人员法制观念，提高法律意识
组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格，护患双方的民事权利和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、护理人员伦理规则等相关法律知识，并通过典型案例分析，使广大护士清醒地认识到自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件。通过学习使护理人员充分认识到，即使在护理患者的过程中没有失误，由于护理记录的缺陷，也会使医护人员在医疗纠纷中承担不必要的法律责任。在工作中不仅要有高尚的职业道德，还必须具备依法行医的综合素质。
3.2加强培训，提高护士的业务水平和综合素质
在注重护士学习《护理记录书写规范》的同时，加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等形式，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务水平和综合素质。
3.3加强护患沟通与医护交流
3.3.1护士应经常到病房与患者交流，收集相关的信息资料，及时发现问题解决问题。并对已实行的治疗和护理操作及时进行记录。有病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药、手术前后随时记录；让护理人员牢记：“没有护理记录就等于没有进行护理”。
3.3.2加强医护间的密切配合，护士要多与医生沟通，责任护士每周参加医生的查房至少两次，了解患者的病情、治疗和护理，及时发现与医生记录有出入的地方，以实事求是的观点与医生保持一致。对医生的医嘱认真进行核对，发现失误及时与医生沟通并给予纠正。
3.4合理配置人力资源
合理配置人力资源，根据护士年资高低和工作能力合理搭配，实行弹性排班，对危重病人多、工作相对较繁忙的科室，在中午和晚间安排1-2名帮班，使护理人员在给予病人及时治疗和护理操作工作的同时，能及时进行护理记录的书写。
3.5加强护理记录质量控制
护理部设专职护士1-2名对全院归档病历进行仔细检查、登记，对相关缺陷及时反馈和修改。每月对在院病历、每季度对出院病历进行一次全院性抽查，发现问题及时反馈和修改，对共性问题在护士长会议上讨论和反馈，并指导正确记录方法。
3.6建立护理病历书写奖惩制度
对全院性病历抽查的结果与考核成绩及奖金挂钩，组织优秀护理病历书写比赛活动。使护理人员充分重视护理文书书写，激发护理人员对护理文书书写的热情。
综上所述，护理文书书写质量的高低取决于护理质量的管理方法，护理管理者以及护理人员的重视程度。只有充分提高护理人员护理专业技术水平、增强法制观念和工作责任心，提高护理人员的综合素质，建立良好的奖惩机制，激发护理人员对护理文书书写的热情，才能保证护理文书书写质量的提高。
参考文献
[1]白秀艳，常玉杰，等.护理程序培训对护理记录质量的影响[J].中国误诊学杂志，2011，12.11(35).8641-8642.
[2]病历书写基本规范（试行）[s].北京：卫生部、国家中医药管理文件（卫生发[2002]190号），2002:2-7.
[3]卫生部医政司《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[c].北京：中国出版社，2002，3.
[4]李永莲，汪晓攀.护理记录书写问题分析与对策[J].护理学杂志，2007，9.22.（18）.15.
[5]倪红.护理文件书写中存在问题的原因分析及对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，4（14）595-596.
[6]肖月兰.出院病历中存在的护理缺陷及干预措施[J].中国误诊学杂志，2011，4.11（2）348.
[7]杨凌岚，何龙江，等.护理记录书写缺陷与管理对策[J].中国疗养医学，2009，10（18）.879.
论文作者:昝金云
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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