青海省海东市人民医院 810699
【摘要】抗生素已成为当今社会使用最广泛、最重要的药物之一,随着药品种类的不断增多，使临床用药的选择更为广泛；但是抗生素滥用情况非常严重,细菌对抗生素的耐药性与日俱增。因此抗生素的合理应用已成为一个全国甚至全球关注的问题，与此同时抗菌药物是医院临床用药最为广泛的一类药物，在外科手术领域中占有重要的地位，围手术期合理使用抗菌药物可降低手术部位感染（Surgical site infection,SSI）的发生率，围手术期预防性应用抗菌药物在临床已被广泛采纳, 是医院预防性用药的主要组成部分。合理应用抗菌药物对预防术后发生医院感染、降低病房内抗菌药物用量及减缓耐药菌株的产生具有重要意义。2015年《抗菌药物临床应用指导原则》的施行使得围手术期抗菌药物应用有据可行，同时也规范了医务人员的用药行为，推动了医疗机构合理使用抗菌药物水平。
【关键词】外科，围手术期，抗菌药物，使用情况。
抗生素系指有细菌.真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质[1]。外科手术中较常生的并发症是切口感染，切口感染成为重要的医院感染之一，切口感染一般发生在手术后2－8d，早期以切口红肿或伴有切口引流出淡红脓性引流物经过培养获得并分离出病原微生物伤口感染的症状或体征是疼痛、压痛、局部肿胀、发红或发热等。切口感染真菌指分离出来的微生物为真菌有些伴随全身真菌感染抗真菌治疗后有效，所有切口感染真菌病例经过停用激素切口换药局部应用抗真菌等治疗后痊愈[2]。切口感染是外科术后重要问题，然而抗生素的合理使用使此问题的一些方面迎刃而解，与此同时抗菌药物的种类如此繁多，对此我们须对抗生素及其临床用药做一个剖析。
1、抗菌药物的分类
1.1 β-内酰胺类药物
作为最古老的抗生素,β－内酰胺类经过将近80 年的发展,不管是药物的结构还是抗菌效果都已经发生了很大的变化。通过改变侧链,青霉素类已由原来的不稳定、窄抗菌谱的天然青霉素发展出了广谱、强效、耐酶、耐酸的新型半合成青霉素,头孢类抗生素也从第一代发展到第二、第三和第四代[3]。
1.1.1青霉素类药物
青霉素(Benzylpenicillin, Penicillin G)具有杀菌活性强、低毒、价格低廉等优点,迄今对敏感菌株的感染仍是首选药物。由于抗菌谱较窄、耐药菌株产生、易发生过敏性休克和稳定性差等原因,均使其应用受到一定的限制『4』，可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
1.1.2头孢菌素类药物
头孢菌素类抗生素是一族广谱半合成抗生素。该类药物具有抗菌菌谱广，抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高作用时间长，毒性低，过敏反应较少等优点；临床上广泛用于抗感染治疗。头孢菌素类根据其抗菌谱和抗菌活性对β－内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。
（1）第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。
（2）第二代头孢菌素对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。
（3）第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等。
（4）第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。头孢菌素类药物间也存在交叉或非完全的交叉过敏现象 各类头孢菌素之间存在着较密切的交叉过敏关系, 因此,本类药物一般应禁用于有其他头孢菌素过敏者[4]。
1.1.3 β-内酰胺酶抑制剂复方制剂
β-内酰胺酶抑制剂是针对细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药机制而研究发现的一类药物。它们对β-内酰胺酶有很强的抑制作用，本身有具有抗菌活性。如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等。
1.1.4 碳青霉烯类
碳青霉烯类抗生素是一种广谱的β- 内酰胺类抗生素,具有抗菌活性强、毒性低、对β- 内酰胺酶稳定等特点, 碳青霉烯类无论对质粒介导或是染色体介导的酶都比较稳定,几乎能耐所有产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，为治疗产菌β-内酰胺酶大肠埃希菌株首选药物[5]。
1.2 喹诺酮类药物
喹诺酮类药物为人工合成抗菌药，对大多数革兰阴性菌有活性，喹诺酮类药和其他抗菌药的作用机制不同,主要作用于细菌的脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶,使DNA不能形成具有生物效能双股超螺旋,造成染色体不可逆的损害,而细菌细胞不再分裂,属杀菌剂[6]。
1.3 大环内酯类药物
大环内酯类的基本结构系由一个多元碳的内酯环大环附着一个或多个脱氧糖所组成的一类抗生素。近年来发现大环内酯类具有抗幽门螺杆菌和非特异性抗炎、抗过敏、免疫调节等作用，在许多非感染性疾病中亦可发挥治疗作用，其用途日趋拓宽[7]。
1.4 氨基糖苷类药物
氨基糖苷类主要包括链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、小诺米星，以及半合成的阿米卡、奈替米星、异帕米星、依替米星地贝卡星等。氨基糖苷类抗生素有以下良好的特点: (1)抗菌谱广不仅对某些G + 菌有效,而且对各种G-菌也有良好的抗菌作用。某些品种对铜绿假单胞菌也有良好作用;卡那霉素、链霉素对结核分支杆菌有效。(2)静止期杀菌剂可用于严重感染者、免疫缺陷者的感染,对于严重感染者可与繁殖期杀菌剂联用以获得协同作用。(3)对不少常见致病菌具有抗生素后效应( PAE)， 该类药物属于浓度依赖性杀菌剂,故全日剂量可单次给药,以提高疗效, 而耳、肾毒性并不增加。(4)本类药物水溶性好,性质稳定,水溶剂可以保存2～3年。而且此类药过敏反应的发生率远比青霉素的要低[8]。
1.5 四环素类药物与氯霉素
四环素类为一类具有共同多环并四苯羧基酰胺母核的衍生物。天然品有土霉素.四环素，半合成品有多西环素.米他环素及米诺环素。氯霉素是由委内瑞拉链丝菌产生的一种抗生素，目前所用都为人工半合成品。其左旋体具生物活性。
1.6 林可霉素和克林霉素
林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。
熟知抗生素的一些常识及其类别对于今后我们的学习和工作有很大的帮助，尤其是对于医务工作者在临床用药时作到安全.有效.经济.适当的用药标准有一定的积极作用。外科手术预防用药更应该采取针对性的措施，进一步促进抗生素的合理使用。当今外科的学科有很多，如：腹部外科、泌尿外科、骨关节外科、胸外科、心外科、血管外科、神经外科、小儿外科、内分泌外科、肝胆外科、胃肠外科、肛肠外科、胰腺外科等等。了解外科知识能帮助我们解决学习中的困惑，熟知一些重要的医学术语是首要前提，如围手术期（perioperative period ）指的是患者因需手术治疗住院时起至这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间[9]，这些都是我们必须掌握的。通过不断的经验积累规范自己的职业操守，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》[10]和《卫生部关于加强抗菌药物临床应用管理通知》[11]的决策，推动医疗事业健康有序、蓬勃的发展。
2.外科抗菌药物预防性应用的基本原则
2.1 外科手术预防用药
2.1.1 外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
2.1.2 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1). 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2). 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
3). 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
另外术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴[12]。
2.2 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法
抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
外科抗菌药物预防性应用的基本原则为我们提供了指导方针，而抗菌药物的合理使用对有效控制感染，严防抗生素的毒副作用，注意剂量疗程和给药方法，避免产生耐药菌珠；严防同类药物联合应用，注意配伍禁忌，注意患者体内正常菌群失调，做好药敏实验，严格选药和用药途径，杜绝不必要的浪费至关重要。
3.抗生素的合理使用
3.1 选择有效药物：首先，要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物抗菌谱与所感染的微生物相适应。其次，考虑细菌对药物耐药性。抗生素的大量使用，使细菌的耐药菌珠增多。最后，考虑药物吸收分布特性。
3.2 应用方法合理：选药后，根据药物代谢动力学性质确定给药方案。
3.3 防止不良反应：不良反应发生与血药浓度过高有密切关系,原因有四：
1)不适当地增大剂量或增加给药次数，均导致药物蓄积产生不良反应。
2)不适当地联合用药，除抗菌作用外，毒性也是相加的。
3)不合理的给药方法：不合理的给药方法常导致不良反应发生。
4)防止过敏反应：许多抗菌药物可致过敏反应，甚至严重地剥脱性皮炎，过敏性休克。为防止过敏反应发生，用药前应了解过敏史。必要时可进行皮肤敏感试验。
3.4 避免引起病原菌耐药性：
病原菌产生耐药性而使药物失效是当前抗菌治疗中的一个大问题,一些常见的病原菌对常用的抗菌药物都有较高的耐药率。为此，要掌握病原菌对抗菌药的敏感性，选用那些敏感率较高的抗菌药物;加强用药目的性，不要无目的地应用。还要避免频繁地更换或中断抗菌药物以及减少抗菌药物外用等[13]。
4 小结
抗菌药物在外科手术中的预防应用和其合理使用已经成为医院感染管理工作的一项重要内容。在外科领域,合理选择抗菌药物可使术后感染率大大降低。切口真菌感染是严重外科手术后并发症，如处理不当可增加患者的痛苦延长住院时间及加重患者的经济负担。切口真菌感染是外科术后重要问题[14,15]。医师在临床用药时应该以安全、有效、经济、适当为用药标准，对围手术期抗菌药物的应用应以《指导原则》和《卫生部关于加强抗菌药物临床应用管理通知》为依据，不断提高业务素质，遵守诊疗常规，规范用药行为，以达到合理预防使用抗菌药物，降低不良反应的发生，减少细菌耐药性为目的，从而加强抗菌药物的使用，提高用药水平。
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论文作者:王玉奇
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第02期
论文发表时间:2019/3/26
标签：药物论文; 头孢论文; 头孢菌素论文; 手术论文; 抗生素论文; 青霉素论文; 外科论文; 《中西医结合护理》2019年第02期论文;