郭志杰
（内蒙古鄂尔多斯市中医院外科 内蒙古 鄂尔多斯 017000）
【摘要】 目的：探讨导致小切口胆囊切除术中肝外胆道损伤的若干因素。方法：选取我院行小切口胆囊切除术的200患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果：200例患者中有6例患者在手术过程中损伤了胆道。结论：在小切口胆囊切除术的过程中，要求手术者能够充分重视，对手术适应征与手术操作方法进行规范，更好的预防肝外胆道损伤。
【关键词】 小切口胆囊切除术；肝外胆道损伤；因素分析
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0218-02
现阶段，胆囊切除术已经得到了广泛应用，小切口胆囊切除术具有手术费用低、恢复快、术后疼痛少、手术创伤轻以及手术切口小等特点，在基层医院中具有十分重要的应用价值[1]。但是由于这种手术方式的手术视野小，因此会在很大程度上增加手术的风险[2]。
1.临床资料
本研究对象为我院收治的200例小切口胆囊切除术患者，16例患者进行急诊手术，所占比例为8%，184例患者进行择期手术，所占比例为92%。200例患者中有6例患者在手术过程中损伤了胆道，其中男3例，女3例，年龄为43～66岁，平均年龄为（53.8±10.2）岁。
2.结果
4例患者在手术过程中发现胆道损伤，2例患者在手术完成后发生肠道损伤，其中1例患者在手术完成后六到十四天发生胆道损伤，1例患者在手术完成后二十一天发生胆道损伤。1例患者为右肝管电刀灼伤，2例肝总管横断伤，1例胆总管侧壁伤，2例胆总管横断伤。
3.讨论
3.1 手术适应征
这种手术方法虽然是在直视下完成整个操作过程，但是因为手术切口小，手术视野有限，仅适用于胆囊良性病变患者，为了保证患者的安全，手术应该择期进行。在进行手术时，应该根据患者的体型、粘连程度、腹腔内脂肪多少、腹腔内脂肪的厚度、与手术切口之间的深度、胆囊的位置以及患者进行手术的次数等对手术切口进行选择。术中手术视野小，范围有限，很容易造成误伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在任何情况下，只要有胆囊切除指征便可以进行胆囊切除术的观点是错误的。
3.2 麻醉处理
小切口胆囊切除术的手术切口小，视野窄，患者胆道部位的迷走神经十分密集，这对麻醉的要求便相当之高。因此，在医院条件允许的情况下，最好选用全麻的方式，例如硬膜外麻醉，将浓度为1%的丁卡因在胆道区喷洒，最大程度上降低手术过程中胆心反射的发生率，帮助手术视野显露。
3.3 配套手术器械
手术切除的切除应该选择在横跨胆囊颈偏右，分开腹直肌入腹，在必要的情况下可以采用CT或者B超定位胆囊，了解它和腰椎间之间的节段关系，选择最好的手术切口。在使用肝脏直角灯钩的过程中要保证术者能够清楚的观察到胆总管、胆囊管以及胆囊动脉之间的关系。在使用特殊的手术器械时，例如如外科扣锁钳，采用钛钉将胆囊动脉以及胆囊管进行结扎，这在很大程度上简化了手术过程。
3.4 手术者丰富的手术经验
小切口胆囊切除术要求手术者具有十分丰富的手术经验，对胆管变异的各种类型都能够熟悉掌握。如果Calot三角粘连现象十分严重，就不能够单纯追求手术的小切口。手术者要重视每一个手术，防止患者出现胆管变异。其次，术者在手术过程中不能盲目自信，要根据病灶的具体病理情况进行调整，不能够盲目追求手术的速度，疏忽操作过程，造成不良的手术后果。
3.5 正确的手术方法
手术者要熟知各种胆管变异的类型，如果对胆管变异认识不够，更可能会造成手术过程中胆道损伤现象的发生。本研究患者中见到左右肝管在肝外过低的联结、胆囊管细长与右肝管并行以及胆囊管开口于右肝管等现象，其中甚至有1例患者出现肝内型胆囊，胆囊在胆总管的前方行走，并且经过前方偏左的方向与胆总管相汇，如果对这种现象不进行妥当处理，很可能损伤胆道。其中最为常见的是胆总管损伤与右肝管损伤。
3.6 手术过程中出血时要避免损伤胆道
在进行小切口胆囊切除术时，在原则上要先对胆囊动脉进行处理，然后再来处理胆囊管。如果要将胆囊管分离切断，增大胆囊三角区间隙，在对胆囊分离动脉进行牵拉时很容易造成动脉的断裂与出血。在手术过程中出现出血现象之后，不能盲目的进行夹、缝扎、电灼等处理，这样的做法很容易对胆道造成损伤。这个时候正确的做法应该是先进行局部压迫，将积血完全吸掉之后找准出血点，然后再进行钳夹止血。如果止血无效，则需要采用吸收性止血绫进行压迫止血，通常情况下只需要短短几分钟便能够达到止血的效果。当患者出血量十分大时，可以将切口适当延长，通过压迫十二指肠韧带来控制出血，在直视下找到出血点，然后再进行处理。
3.7 术中造影对胆道情况的及时判断具有重要意义
本组胆道损伤的患者中，有2例发现是由于手术过程中胆汁渗漏与术中造影证实没有进行及时处理。在手术关腹之前，术者应该仔细检查患者是否出现胆汁渗漏的现象，但是在某些时候会因为胆管被钳夹或电灼后暂时闭合或者由于手术创伤以及麻醉等原因使胆汁减少分泌甚至停止分泌，又或者是因为在进行检查时纱布块填塞过紧，没有及时发现胆汁渗漏现象，没有进行及时处理。因此当胆囊切除手术不顺利时，术中造影在手术过程中便具有十分重大的意义，它不仅能够证明胆道的完整性，而且能够有效预防胆道损伤。
综上所述，造成小切口胆囊切除术肝外胆道损伤的原因是多种多样的，主要包括手术方法不当、手术技巧欠缺、手术者不够重视、手术切口不当、麻醉效果不佳、手术视野显示不佳等。因此，在进行小切口胆囊切除术的过程中，要求手术着必须拥有十分丰富的手术经验，并且在手术过程中能够表现出足够的重视，再结合良好的麻醉、良好的手术视野以及满意的照明等条件，使小切口胆囊切除术更加完善[3]。
【参考文献】
[1]王俊兴，马锦波.胆囊切除术中肝外胆道意外损伤的原因及预防[J].中国医药科学，2013，11(19):177-178.
[2]冉崇福，刘冬生，王圣诺等.小切口胆囊切除术无胆道损伤3150例报告[J].西南国防医药，2013，19(03):291-292.
[3]张鸿涛，李忠廉，崔乃强.医源性胆道损伤18例回顾性分析[J].武警医学院学报，2013，18(10):810-811.
论文作者:郭志杰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/16
标签：手术论文; 胆囊论文; 胆道论文; 损伤论文; 患者论文; 切除术论文; 过程中论文; 《医药前沿》2016年3月第9期论文;