（天水市第一人民医院麻醉科 甘肃天水 741000）
【摘要】舒芬太尼是临床上使用的一种强效阿片类的镇痛药物，是高特异性的 μ-受体激动剂，具有较强的脂溶性，在剖宫产术椎管内麻醉中联合应用，可以减少局部麻醉药物的使用剂量，增强椎管内麻醉的麻醉效果，降低不良反应的发生。本文就舒芬太尼在剖宫产椎管内麻醉中的应用展开综述，并重点阐述不同给药途径的安全有效剂量。
【关键词】舒芬太尼；剖宫产；椎管内麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0006-02
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受体。其在药效学、药理学与药代动力学方面有一定的特性，镇痛强度大，作用时间长，更平稳。舒芬太尼在人工流产术、分娩镇痛、全身麻醉、椎管内阻滞等方面都有很好的临床应用。[1]舒芬太尼的脂溶性高，亲脂性约为芬太尼的2倍，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度，因此，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅具有强度较大的镇痛效果（约为芬太尼的5～10倍），而且具有较强的镇痛时间（为芬太尼的2倍）。对呼吸的抑制与芬太尼相似，主要表现为呼吸频率减慢，剂量较大时，潮气量也减少，直至呼吸抑制，对呼吸的抑制短于镇痛作用，可被纳洛酮拮抗；对心血管的抑制也与芬太尼相似，表现为心率减慢，可用阿托品对抗，血压下降，但比芬太尼更平稳；舒芬太尼具有类似局麻药的作用，如促进钾离子通道开放、抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等，可见舒芬太尼还具有阿片受体以外的局麻作用。与局部麻醉药合用于硬膜外神经阻滞后，达最高平面时间缩短近2倍，镇痛持续时间延长近2倍，表明合用效果较显著，且无明显不良反应发生。在鞘内主要作用于脊髓表面阿片受体[2]，在正常剂量范围内无呼吸抑制，对心血管系统影响轻微，椎管内镇痛作用明确。
剖宫产术是产科最为常见术式，由于手术技术的成熟及麻醉方法改进，使剖宫产的安全性有了新的保障，也是目前处理高危妊娠、异常分娩及抢救产妇的首选方法。由于需要充分考虑对妊娠生理以及胎儿的影响，临床最常用的麻醉方式为椎管内麻醉，包括连续硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉。其特点是适用范围广、相对方便快捷、麻醉效果确切、对产妇以及胎儿影响小，但在实际的临床工作中由于多重因素的影响，常常会出现麻醉起效慢、阻滞范围不足、血压降低、心率减慢、寒战、术中牵拉痛等不良反应，且发生率较高。为减少上述不良反应而在麻醉中配伍使用舒芬太尼是近年来研究比较多的一种解决方案。按照舒芬太尼的给药途径又可分为蛛网膜下腔给药、硬膜外给药、辅助性静脉给药，现就不同给药途径分别予以综述。
1.蛛网膜下腔给药途径
剖宫产手术是盆腔深部器官的手术，其主要神经支配是子宫、阴道等内生殖器的 T12～L2和S2-4交感神经和副交感神经，而支配盆腔上部内脏器官的自主神经主要有T6-12水平的腹腔丛发出[3]，为了减少手术对腹膜及肠道的牵拉，故麻醉平面应在 T6水平以上。在蛛网膜下腔麻醉时局部麻醉药的选择上多以长效酰胺类布比卡因或罗哌卡因为主，达到T6的阻滞水平常需要较大的剂量，难免会造成不良反应发生率的增加。
多项研究表明[4-9]蛛网膜下腔麻醉联合使用5μg舒芬太尼，即可以达到减少局麻药剂量、加快阻滞起效时间、增强麻醉效果、延长镇痛时间、降低寒战以及牵拉痛等不良反应的发生，同时也可以起到超前镇痛改善术后疼痛反应的作用[10]。
2.硬膜外间隙给药途径
连续硬膜外麻醉是剖宫产手术中比较常见的一种麻醉方式，具有硬膜外置管，麻醉时间可不受限制的优点，从而在临床得到广泛应用。但其起效慢，局麻药使用剂量较大，常有麻醉效果不确切的情况出现，需要辅助其它麻醉方法或麻醉药品。
临床研究[11]已证实，在硬膜外麻醉时，复合应用阿片类药物，可起到增效的作用，对镇痛效果具有促进作用。阿片类药物舒芬太尼，具有起效快，安全范围广，镇痛作用强等优点。硬膜外麻醉时舒芬太尼作为辅助药物，对患者血流动力学方面影响很小，对感觉、运动阻滞程度轻[12]，术后患者可尽早活动，不良反应少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者[13]认为，在对产妇进行连续硬膜外麻醉时，局麻药液中加入一定量的舒芬太尼，可有效减少局醉药品的用量，减轻运动阻滞，且对新生儿 Apgar评分不造成影响。
经大量研究证实[14-18]硬膜外间隙局麻药联合使用舒芬太尼推荐剂量为1μg/ml。1μg/ml的剂量就可以明显缩短起效时间，缩短感觉阻滞达最高时间、无痛平面时间、延长镇痛持续时间，提高镇痛效果，减少局麻药的用量，减少术中静脉全身麻醉药应用的发生率[18]。同时还可以降低麻醉后寒颤的发生率[16]，起到超前镇痛改善术后疼痛反应[18]，减轻术中牵拉反应[19]，有效避免局麻药剂量过大所引起的血流动力学剧烈波动。
3.静脉辅助给药途径
剖宫产手术的麻醉需要充分考虑对胎儿的影响，因此在胎儿娩出前一般禁忌静脉用阿片类镇痛药物，即使在全身麻醉的时候，胎儿娩出前也只能是在诱导的时候给予短效的瑞芬太尼或者氯胺酮以起到镇痛的作用。在椎管内麻醉的时候，由于阻滞范围不足或者麻醉效果欠佳、或者出现牵拉痛、寒战等不良反应，需要辅助应用静脉药物，以镇静类和镇痛类为主。但在胎儿娩出前此类药物都是禁忌。在胎儿娩出后静脉辅助用药推荐使用阿片类镇痛药物舒芬太尼[20-32]，可快速形成良好的麻醉深度。推荐剂量为0.15～0.2μg/mg。
4.小结
剖宫产手术多数情况下是以急诊的形式出现，要求尽快结束妊娠娩出胎儿。在行椎管内麻醉时，局麻药的起效、达到手术要求的麻醉平面均需要一定的时间，在局麻药的基础上联合小剂量舒芬太尼成为很好的解决方案。小剂量舒芬太尼还可以延长镇痛时间，减少牵拉痛、特别是寒战的发生。
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论文作者:胡建刚,冯健
论文发表刊物:《心理医生》2017年21期
论文发表时间:2017/9/4
标签：芬太尼论文; 局麻论文; 椎管论文; 阿片论文; 剂量论文; 硬膜外论文; 效果论文; 《心理医生》2017年21期论文;