黑龙江省中医药科学院 哈尔滨 150036
摘要：慢性肾脏病（CKD）具有患病率高、费用高和预后差特点，若进展至终末期肾衰，将严重影响患者的生存质量和寿命，因此加强慢性肾衰的早期防治十分重要。王铁良教授是我国著名的肾病专家，现将其运用中医药治疗早中期慢性肾衰的临床经验做简要归纳及总结。
关键词：早中期慢性肾衰；王铁良；名医经验
慢性肾功能衰竭（以下简称慢性肾衰），是指各种原发性或继发性慢性肾病引起的进行性肾功能障碍，从而出现一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。临床实践证明，中医药的运用能很好地改善早中期慢肾衰的病程进展。王铁良教授，国家级名中医，从事中医临床五十余年，全国第二、三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王老稔熟经典著作，融古贯今，治学严谨，经验丰富，尤其对肾系疾病的治疗形成了独到的治疗特点和临床体会。现将其辨治早中期慢性肾衰竭的经验介绍如下。
1 病因病机探讨
王铁良教授认为，慢性肾衰竭的病因包括主因与诱因，主因多系脾肾虚损，与先天不足、饮食失常、七情内伤、久病失治、房劳过度等多种因素耗伤正气有关；诱因则责之外邪与过劳，如感受外邪，或饮食不节，或劳逸过度等原因可致病程进展或恶化。
慢性肾衰的根本病机是“脾肾两虚为本，湿热瘀毒为标”，为本虚标实，虚实夹杂之证。正虚包括气、血、阴、阳的亏虚，并以脾肾亏虚为主；邪实以湿浊毒瘀为主。脾肾二脏衰败，肾之开阖功能失调，湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒容易在体内积聚，极易累及五脏六腑及四肢，使机体产生各样临床症状。
2 临床分期
正虚邪实为慢性肾衰的中医病机，通过临床观察与多年来的诊治经验，王老提出了将虚劳即慢性肾衰分为虚损期、湿浊期两期的学术观点。王老的中医临床分期对临床诊治慢性肾衰有着极大的帮助。
虚损期，属本病的早期，以一派虚损症状为主要临床表现，可因先天禀赋不足，或者因虚致病，或因病致虚。病机特点为正气虚衰，气血阴阳不足，其诊断要点为：患者临床表现为一派虚损症状，如身体羸弱，面容憔悴，神疲乏力，腰膝酸软，心悸气短，动则尤甚，自汗盗汗，或畏寒肢冷，或五心烦热等；舌质淡胖或有齿痕，苔薄或腻或少苔，脉虚大无力或细数等；
湿浊期，属本病的中期，以典型的湿浊内蕴为主要临床表现。病机特点以邪实为主，且病势急骤多变，预后不良，其诊断要点为：面色萎黄或晦暗，精神萎靡，头晕昏蒙，纳呆恶心，胸脘满闷，或伴有气喘，心悸失眠，胃纳差，小便不通或二便均不通；舌淡苔厚腻，脉浮大无力或濡滑或沉弦至极。
3 临床论治经验
3.1 脾肾同病论
王老深受李杲《脾胃论》及李中梓《医宗必读》中对脾肾关系分析的影响；再者，慢性肾衰的病机关键在于脾肾虚衰。疾病后期脾肾由虚致损，久虚不复，最终出现脾肾阴阳衰败，脾失运化，肾失开阖，浊阴不降。
因此在处方用药过程中，滋补与顾护脾肾同时着手，全面考虑，不能只补肾而忽视顾护脾胃。王老[1]通过临床实践也发现肾病多可及脾，慢性肾衰患者常以消化道功能紊乱为突出表现，而消化道症状的轻重与肾功能损坏程度及尿素氮数值的高低相关，基本呈平行关系。
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同时，王老在处方用药时补肾清而不凉，滋而不腻，尽量避免使用苦寒害胃之品，但在内治扶正时为了防止湿浊之邪化热，会使用少量大黄等苦性寒之品；单纯滋补肾阴亏虚时，王老也必在方中佐以砂仁，既有利于顾护脾胃，防滋腻碍胃，也有利于药物吸收[2]。
3.2 通腑泄浊，喜用大黄
慢性肾衰为本虚标实之证，脾肾亏虚为本，浊邪内聚成毒为标。以“治本当缓，治标当急”为治疗原则，因此王老在治疗慢性肾衰危急重症时，为了尽早排出体内水湿浊毒，重视通腑泄浊，因此，王老喜用醋制大黄以荡涤肠胃[3]，攻邪外出。大黄苦寒，除了能防治湿浊之邪化热，并能泻下攻积、逐瘀通经解毒。现代药理表明，大黄含多类中药效活性成分，具有改善氮质血症，降低Scr、BUN等作用，能调节神经体液免疫、抗炎、保肝及调节胃肠等功能[4]。
王老从事临床肾病防治研究多年，总结创制出一首治疗慢性肾衰的经验方——补肾降浊汤，临床疗效显著。该方主要由太子参、黄芪、白术、熟地、大黄、淫羊藿、草果仁、丹参等药物组成，具有益气养阴，脾肾双补，化湿泄浊通腑之功，
3.3 注重守方，用药平和
慢性肾衰病因病机复杂，治疗难度大，即使准确辨证用药，疾病好转也较慢，所以王老在辨证处方正确的前提下病人用药疗效不佳者时，也只是根据病人主诉及兼症稍加调整，继续守方不变，但坚持服药几个月以后病人病情明显好转，症状减轻，体力大增，尿蛋白及潜血下降。
王老经常清补并用，阴阳通调，有所偏重。所选用药物，药性平和，疗效显著，慎用大寒大热大燥之猛药，虽然大辛大热之药或可图一时之功，但病邪不除，旋即死灰复燃，病情加重。平和用药虽近期疗效不著，但是治病如抽丝剥茧，疾病会渐趋痊愈。《素问·藏气法时论》谓：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，至津液，通气也。”故而，王老在肾脏亏虚时多用辛润平和之药以补之，顺肾之性，而避其所恶，常用药物菟丝子、枸杞子、制首乌、生地黄、杜仲等，而附子等大燥大热之品很少用之。
3.4 辨病期与辨证有机结合
王老治疗慢性肾衰的思路是：首辨病期，因为分期并不是固定不变的，虚损期可以进展到湿浊期，湿浊期经治疗缓解后亦可转为虚损期，因而应明辨各病期的特点；然后仔细辨证，根据患者的临床表现和症状等差异加以鉴别，将辨病期与辨证有机地结合起来，继而选择合适的治法。这体现了中医治疗的整体性和病情变化动态性特点，为临床疾病诊断与选择合适的治疗方案提供很好的思路。
4 小结
中医治病讲求整体观念，辨证施治，治病求本，通过以上王铁良教授治疗慢性肾衰的经验总结，可见其临诊辨证灵活，尤其对肾系疾病的治疗颇具特色，吾等后辈应学习王老的治学严谨及孜孜不倦的精神，并传承其用药经验。
参考文献：
[1]王铁良.中药内服与外治治疗慢性肾功能衰竭的经验[J].中国农村医学，1998（10）：24-25.
[2]郑佳新， 张云竹， 张春戬，等.王铁良教授用益肾固本汤治疗慢性肾脏病的临床经验[J].黑龙江中医药， 2011， 40（6）：30-31.
[3]王铁良.中医药治疗慢性肾功能衰竭21例的疗效观察[J].黑龙江中医药，1985（01）：30-32.
[4]杜怡雯，冯江毅，胡黎文，等.大黄的药理活性研究及临床应用[J].中医临床研究，2018，10（25）：24-27.
基金项目：黑龙江省整理、传承老中医药专家学术思想课题（CZ14-31）
作者简介：徐敢风，女，主任医师，硕士研究生导师，黑龙江省首届青年名中医，黑龙江省中医药科学院内科干部病房（肾十）主任，全国第五批名老中医药专家学术经验继承人。
论文作者:徐敢风,黄舒婷,尹龙晶
论文发表刊物:《健康世界》2019年7期
论文发表时间:2019/8/14
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