杨琴梅 李俊璞
广州军区广州总医院胸外科 广东广州
【摘 要】目的：探讨食管癌切除术近几年最新食管癌患围手术期的护理进展，主要包括术前进行心理指导、肺功能锻炼，胃肠道准备术后采取渐进式的、个性化的护理措施，主要包括要术前心理指导、呼吸道、胃肠道的准备，术后各种并发症及其相关护理要点、休息与睡眠指导、术后饮食等。做好食管癌术后护理能够使患者最大限度的缩短康复时间与延长生存时间，从而将食管肿瘤术后对患者造成的不良影响降至最低，使患者能够更快地康复，并尽早提高患者的生活质量。
【关键词】食管癌；围术期；护理
食管癌外科手术方法很多，根据切口的位置有经左胸一切口食管癌切除，经右胸经腹二切口食管癌切除，经颈右胸腹三切口食管癌切除，经左胸经颈二切口食管癌切除。根据用何种器官重建消化道分为胃代食管，结肠代食管，空肠代食管，其中以胃代食管最多。
1.心理护理特点
食管癌患者大多为老年人，面对晚年生活质量的要求，对重返正常生活的预期与现实之间存在较大差距，其疾病所致的心理压力更大，因此在心理健康方面生存质量较差。大多数患者有紧张、焦虑、烦躁、恐惧的心理，责任护士首先应评估患者的心理状态，加强与患者沟通，对患者提出的问题耐心解释，通过食管手术案例向患者说明食管切除的作用以及术后养成新的饮食习惯及建立战胜疾病的信心的重要性，取得患者的积极配合，增强患者治疗信心，使其处于最佳的心理状态。通过个性化的，有针对性的心理护理干预措施，可以积极消除患者的负性心理，使患者处于最佳心理状态，同时提高患者对食管癌切除术的配合。
2.术前护理相关措施
2.1术前讲解
焦虑及知识缺乏，焦虑与对癌症的恐惧及担心手术预后有关，文化程度低，缺乏相关知识也会产生焦虑。处理：加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻其不良心理反应。为病人营造安静、舒适的环境，以促进睡眠。必要时可使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分的休息。争取亲属在心理、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
2.2卫生知识宣教
根据老年人生理特点，提醒患者家属帮助患者勤清洁皮肤，清洁时忌用碱性强的肥皂，以免降低皮肤的防卫功能，增加感染的机会。口腔清洁，口腔的细菌可进入下呼吸道并积聚，造成局部感染，入院后即指导患者正确刷牙，早晚各1次，以保持口腔清洁。进食后予l：5 000呋喃西林液漱口，以减轻肿瘤局部炎症和水肿。每晚予生理盐水400ml+0．5％甲硝唑100ml+庆大霉素l2万u+青霉素l6O万u液体漱口及部分吞服达到局部除菌的作用，以利于术后吻合口愈合[3]。
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2.3术前营养支持和维持水电解质平衡
在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，需要我们重视营养不良的筛选与评估。目前在临床上常用针对肿瘤患者进行营养不良筛选的量表包括PG-SGA、SGA、NRI等。对肿瘤患者营养不良的筛选与评估，主要是通过医生询问病史、体重变化情况、体力状态、活动能力、进食情况、不良症状等，从而判断患者是否存在营养不良。其中体重下降是非常重要的一项指标。针对肿瘤患者不同的情况，选取最佳的营养支持方案[3]。食管癌患者常因不同程度吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡，导致对手术的耐受力下降而发生营养不良，甚至恶病质，进而导致生活质量下降、治疗疗效下降、生存率低、预后差等。应保证病人的营养素的摄入。能口服者进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，不能口服或口服不能保证足够营养者提供肠内、肠外营养。
3.术后护理
3.1 舒适的改变与手术中机械牵拉、各种引流管、强迫体位有关。
通过对食管癌术后患者健侧卧位、患侧卧位和半卧位血氧饱和度、血压、心率和主观感受的观察和比较，使术后患者处于适宜体位，增加患者舒适度。在食管切除术后的第1天和第3天，患侧卧位时血氧饱和度明显低于健侧卧位和半卧位时的血氧饱和度，血氧饱和度指标反映机体的换气功能，当其低于94%，提示供氧不足。因为在开胸术后早期，患侧胸腔有一定量的渗血和渗液，患侧卧位时，虽然患侧血流灌注量大，但由于胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限，使肺泡通气量降低，血流量降低，血氧饱和度下降。半卧位时，隔肌下降，肺容量和适应性增加，有利于肺通气，血氧饱和度增高。健侧卧位时，由于重力和流体静压的作用，使健侧肺有足够的通气和血流灌注，氧合充分，饱和度升高。与半卧位时血氧饱和度差异无显著性。术后第5天时，体位改变对血氧饱和度的影响差异无显著性。可能是因为第5天胸液减少，胸管大部分已拔出，患侧肺膨胀良好，因此，从血氧饱和度的角度看，术后早期尽量不要采用患侧卧位，可采用健侧卧位和半卧位。在胸腔积液减少，肺膨胀良好，胸管拔出后，3种体位均可，临床应用中，健侧卧位以不超过15min为宜，变换体位应有计划地进行，变换体位后，为患者按摩受压部位皮肤，保持管道与身体同步，防止牵拉、扭曲，加重疼痛。
3.2 各种管道护理
手术当天患者自主意识恢复后即刻因疼痛等因素开始燥动不安，营养管、胃管、胸腔引流管均易因患者燥动脱落，需妥善固定胃管，防止脱出，观察引流量、性状、气味并准确记录，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，如不通畅可用生理盐水冲洗并及时回抽，避免吻合口张力增加并发吻合口瘘。如胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，造成吻合口瘘。食管癌术后胃肠减压量随术后天数具有一定的客观变化规律，胃肠减压量的主要影响因素包括管状胃、吸烟史、年龄及病理类型。胃肠减压量对术后并发症具有一定的预测价值。
结论
食管癌护理常规有很多注意事项，应根据患者的情况进行处理。心肺功能差的高龄患者食管癌手术危险性大，术后并发症多，病死率高的特点。术前术后呼吸道的管理、心理护理、生命体征的监测、胃肠减压及饮食管理、胸腔闭式引流管的护理、早期肢体功能活动，预防血栓形成以及术后并发症的观察及护理等方面的重要性、对减少高龄患者的术后并发症和术后死亡有着重要的作用。出院后的康复护理也对于提高患者生存时间有重要影响。
参考文献：
[1]快速康复外科护理临床应用现状及启示[J].杨万玲，黄家丽.安徽医学.2013（10）[2]围手术期快速康复的研究进展与展望[J].陈志强.中国中西医结合外科杂志.2012（06）
[3]孙高红.食管癌快速康复外科理念与围手术期护理[J].中国继续医学教育，2018，（4）
[4]张亦弛，王许安，刘颖斌.快速康复理念在外科围手术期的应用[J].上海医药，2017，（10）
论文作者:杨琴梅,李俊璞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第3期
论文发表时间:2018/7/9
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