（昆明市第三人民医院，云南 昆明 650000）
【摘要】 目的 比较腹部CT及结肠镜在肠结核诊断价值，同时通过对比突显这两种检查方法的特点。方法 回顾性分析5年内 收治的肠结核患者168例，收治的168例患者中153例行腹部CT检查，其中条件允许的患者41例行结肠镜检查。所有病例均有完整的临床资料，其中153例有完整CT资料，其中41例患者有完整的内镜检查资料。结果结肠镜检查可以直接观察全结肠及回肠末端病灶，同时还能活检病灶组织，对肠结核的定位及定性诊断有重要价值，同时能观察治疗前后效果，结肠镜检查及活检组织病理学检查具有突出的诊断价值及鉴别诊断价值，标本中找到抗酸杆菌可以确诊，是诊断肠结核及判断疗效的最有效手段。腹部CT组对回盲部病灶部位及肠管增厚，腹水、腹部包块、回盲部以外肠道病变及肠梗阻、穿孔、腹腔淋巴结有较高检测率，对肠结核的诊断有很高的诊断价值。结论对于怀疑肠结核患者，腹部CT联合结肠镜检查将二者很好的结合在一起使用，使得肠结核的检出率更高，值得临床上的推广使用。
【关键词】肠结核；结肠镜；腹部CT
肠结核在临床上比较常见，是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染．以回盲部多见，大部分伴有肠外结核。但在临床工作中，较多患者临床表现及辅助检查结果不典型，造成诊断困难。本文回顾性总结我院2011年9月—2016年1月收住我科，疑诊为肠结核的168例患者在结肠镜及腹部CT检查中优缺点，分析其在肠结核诊断中的价值。
一资料与方法
1一般资料
收集2011年9月—2016年1月收住我科，疑诊为肠结核的168例患者，168例患者中男82例．女86例，年龄在13～77岁，平均(38．9±3．5)岁；主要表现为腹痛、腹泻、腹水(渗出性腹水)和不规则发热(以不规则低热与午后低热多见)。合并肺结核145例，合并结核性腹膜炎并腹水83例，大于60岁患者62例，合并糖尿病26例，合并心脏病19例，肠梗阻56例，肠穿孔10例，肠出血5例，由于造影剂过敏及肾功能不全等禁忌症，其中只有153例患者行腹部CT增强平扫，由于肠镜禁忌及患者不愿接受，仅41例行肠镜检查。
2 诊断标准
ITB的诊断符合以下任一点:(1)组织学检查发现干酪样肉芽肿;(2)抗酸杆菌涂片阳性;(3)抗酸杆菌培养阳性;(4)根据临床表现、内镜及组织学检查高度怀疑结核,且经验性抗结核治疗后,症状和内镜下表现痊愈。
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CT诊断标准为[1] ：①可见肠结核病变段肠管壁增厚，增强扫描后病变段肠壁明显强化；②如并发腹腔淋巴结结核，可见肿大淋巴结呈环状强化；③肠结核可侵犯肠管周围组织，平扫可表现为周围脂间隙模糊，密度增高，伴有干酪样坏死组织时密度不均匀，周边明显强化，干酪样坏死组织不强化或强化较差，肠系膜淋巴结肿大、钙化。
二结果
1 内窥镜检查结果：41例患者送达回盲部31例，升结肠6例，横结肠3例，乙状结肠1例，内镜下见息肉35例，不规则溃疡19例，肠腔狭窄5例，病理示炎症样改变22例，干酪样改变11例，炎性息肉7例，病检组织抗酸染色阳性9例，1例为结肠癌，2月后复查肠镜40例病灶均较前好转。
2 腹部CT检查结果：153例患者中发现回盲部病灶139例，升结肠53例，横结肠20例，降结肠13例，乙状结肠16例，十二指肠、小肠15例；发现腹腔淋巴结肿大139例，腹水83例，腹膜增厚113例，肠管增厚150例，腹部包块30例，穿孔10例。
3 治疗方法及结果
怀疑为肠结核168例患者均采用规范抗痨治疗，方案为HREZ，疗程大于1年，168例患者中通过非手术方法治愈患者131例，37例中肠穿孔10例，肠瘘5例，肠梗阻56例中9例出现完全性肠梗阻等并发症，进行手术治疗，25例经手术治疗后痊愈，5例经手术病检示结肠癌，后转肿瘤科治疗治疗，6例在治疗过程中合并脓毒症，全身多器官衰竭死亡。
三 讨论
随着影像技术的不断革新，无创性影像学检查方法逐渐广泛的应用于临床诊断肠结核，腹部CT检查相对禁忌少，该组病例中168例患者中153例患者均能行腹部CT检查，大多数患者均能检查，患者及医务人员容易接受，且CT检查能获得丰富的信息，能检测出回盲部外肠道病灶，如升结肠、横结肠，降结肠、乙状结肠、直肠、十二指肠、小肠，定位诊断高，同时腹部CT对肠梗阻、肠穿孔、肿大腹腔淋巴结，肠管增厚，腹水，腹部包块较高定性诊断率，且能同时观察肠腔内外等优点，受到广大医务人员的青睐，是诊断肠结核的有效手段。但不能病检，不能做出明确的诊断及鉴别诊断。
从该组病例看出，168例诊断肠结核患者中，由于患者由于受到肠镜检查接受程度以及肠镜禁忌症如肠穿孔、腹膜炎、活动性出血性结肠病变、明显腹水、严重凝血障碍、腹部或盆腔手术后、严重的心脑血管病变者等因素影响，接受肠镜检查者仅41例行肠镜检查；本组病例中腹水83例，腹膜增厚113例，肠管增厚150例，这些因素的存在，可能引起结肠牵拉、扭曲、压迫、变形，同时肠壁增厚引起肠腔狭窄．也可由肠外肿块或脓肿压迫所致，急性期肠壁水肿明显、肠腔狭窄可致肠梗阻致进镜困难，增加检查时间，同时疼痛增加，患者依从性降低，从而影响肠镜检查成功率，该组41例肠镜检查患者中仅31例到达回盲部，由于肠结核发生于回盲部病灶的比例达85％～90%[2].肠结核多发于回盲部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有发于直肠者。未能到达回盲部检查者可能增加病灶漏诊率。
肠镜活检标本病理切片查找干酪样坏死性肉芽肿及抗酸杆菌是诊断肠结核的重要方法，特异性高，阳性可以确诊，但病理检查阳性率较低[3]，约为40．4％，诊断价值受到影响。本组病例中干酪样改11例，阳性率（26.82%），病检组织抗酸染色阳9例，阳性率（21.95%），均低于文献报道，可能与干酪样坏死性肉芽肿在肠结核病灶中发生率较低有关，以及活检深度不够以及活检标本数量不足有关，一般为2～4块，同时该组病例中合并肺结核145例，积极抗痨治疗后再行肠镜检查抗酸杆菌检出率降低，也可能降低确诊率。结肠镜由于为有创检查，有相关禁忌症，检查前需要行肠道准备，当肠腔局部狭窄时结肠镜无法到达病变部位进行观察和活检，且由于受病检深度、数量以及治疗的影响，容易造成漏诊、误诊。由于以上诸多因素影响，结肠镜也难以成为肠结核患者普查检查方法。
结肠镜能顺次地、清晰地观察肛管、直肠、乙状结肠、结肠、回盲部黏膜状态，而且可以进行活体的病理学和细胞学检查，对肠结核的定位及定性诊断有重要价值，同时能观察治疗前后效果，结肠镜检查及活检组织病理学检查具有突出的诊断价值及鉴别诊断价值，标本中找到抗酸杆菌可以确诊，是诊断肠结核及判断疗效的最有效手段。由于结肠镜检查由于受多种因素影响，能及时检查者相对少，因此在实际应用中向患者耐心解释结肠镜在肠结核诊断中的重要作用，进行有关知识宣教及检查须知介绍，从而有效消除了患者的紧张、恐惧心理，安慰、鼓励患者及早接受结肠镜检查，同时增加活检病检块数及病检部位，提高肠结核确诊率，因此对于怀疑肠结核患者，腹部CT联合结肠镜检查将二者更好的结合在一起使用，使得肠结核的检出率更高，值得临床上的推广使用。
参考文献
[1]梁矿立,袁吉欣.肠结核的影像学诊断分析[J].中国现代医药杂志,2011,13(8):90-91.
[2]Donoghue HD，Hohon J．Intestinal tuberculosis．CurrOpin Infect Dis，2009，22(5)：490—496．
[3]丁美琳，李进，孙毅明．肠结核58例临床分析[J]．广东医学，2010，31(16)：2121．
论文作者:朱惠琼,万荣,刘永莉,李明武
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
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