宁夏中宁县人民医院心内科 751200
心力衰竭不是一种疾病而是一种临床症候群，是多种心脏疾病的终末共同通路。既要看作心脏泵功能的异常，又应视为细胞的功能异常。心功能不全的分级，除了NYHA分级外，目前根据发病过程和有/无器质性病变分成四个阶段，从高危人群、心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D期。A：前心力衰竭阶段，包括心力衰竭的高危危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和体征。这一人群主要是指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合症及近年来的流行病，此外还有心脏毒性药物病史、酗酒、风湿、心肌炎家族史。B：前临床心力衰竭阶段，患者虽无临床表现和体征，但已经出现结构性心脏病。C：临床心力衰竭阶段，已经有基础的结构性心脏病，并出现心力衰竭的症状和/或体征。D：难治性心力衰竭，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预，并反复住院，且不能安全出院；需要长期在家静脉用药者；心脏移植者；应用心脏机械辅助装置的；也包括NYHA IV级患者【1】。
心力衰竭是一种进行性的发展过程，因此，心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断神经内分泌的激活防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。
1 射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物
1.1改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ类）
1.1.1 ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）
ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石。2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用，与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊
多项研究显示，大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）可用于A阶段患者预防心衰发生，亦可用于不能耐受ACEI的B，C和D阶段的患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数低下者，可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。
ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。ACEI起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%-50%为异常反应，ACEI应减量或停用。
1.1.2醛固酮受体拮抗剂
目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。推荐：所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EF≤35%患者推荐使用（Ⅰ类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ类，B级）。
螺内酯使用从小剂量开始，逐渐加量。起始量为10mg/d，最大剂量为80mg/d，酌情亦可隔日给予。
本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应：女性在176.8 umol/L以下，男性在221.0umol/L以下，血钾浓度低于5.0mmol/L。
1.1.3 β受体阻滞剂
所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会NYHA心功能II-III级及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者，均须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。
NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下应用。应用低或中等剂量ACEI时即可及早应用β受体阻滞剂。
起始治疗前，患者应在无明显液体潴留、体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆必须从极小剂量开始，如琥珀酸美托洛尔片12.5mg/d，比索洛尔片1.25mg/d，卡维地洛3.125mg bid，每2-4周剂量加倍。也可应用酒石酸美托洛尔片，从6.25mg，tid开始。以用药后的清晨静息心率55-60次/分为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/分，也不应按照患者的治疗反应来确定剂量。应用时需注意监测：（1）低血压：一般在首剂或加量的24-48h内发生。首先停用不必要的血管扩张剂。（2）液体潴留和心衰恶化：如在3天内体重增加大于2kg，立即加大利尿剂用量，如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻滞剂。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。（3）心动过缓和房室传导阻滞。
2014中国指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。
1.2改善症状的药物
1.2.1 利尿剂
利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者，均应给予利尿剂。利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状，而血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和β受体阻滞剂则需数周或数月。
常用利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。通常起始治疗应从小剂量开始，如氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托拉塞米10mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d达最大效应，呋塞米剂量不受限制。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水电解质紊乱。应用过程中，如出现低血压和氮质血症而患者无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。
v一旦病情控制，即肺部啰音消失，水肿消退、体重恒定时，则以最小有效量长期维持，根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。
利尿剂抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，即以持续静脉滴注（10-40mg/h），可2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。
1.2.2地高辛
适应证：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状；或LVEF≤45%患者；对于伴有快速心室率的患者尤为适宜。
应用方法：0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能损害者剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA I级患者。
急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者，应慎用或不用地高辛。
地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。
2 慢性心衰急性加重
应首先处理诱发心衰恶化原因。对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持95%-98%的氧饱和度水平有助于防止外周脏器衰竭。伴有液体潴留患者推荐静脉给予袢利尿剂。此时应予静脉用药以尽快达到疗效，但应尽量避免使用含钠液体。根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物。
不建议此时调整ACEI剂量，但如果患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。
当患者发生心衰急性加重时，应注意鉴别是否与β受体阻滞剂应用相关。与β受体阻滞剂应用无关的心衰加重患者，停止使用该类药物将增加临床失代偿危险，至少不会减少其危险。
3 射血分数保留性心衰的新诊断标准：
（1）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；（2）其他考虑因素：符合流行病学特征——老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高。主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗：1）积极控制血压：＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级），优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB；2）应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C级）；3）治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级）；4）改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（Ⅱ类，C级）。
参考文献：
[1] 石蓓.慢性心力衰竭治疗指南[C].//贵州医学会心血管病学分会、心电生理与起搏学分会二零零九年学术年会论文集.2009：1-12.
论文作者:赵婷
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/22
标签：心衰论文; 利尿剂论文; 患者论文; 心力衰竭论文; 受体论文; 阻滞剂论文; 剂量论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;