昆明医科大学第一附属医院器官移植中心 云南昆明 650001
摘要：目的探讨肾移植术后移植肾失功再移植的护理方法及效果。方法选取2012年5月～2017年5月在我院行肾再移植的9例患者，回顾分析其临床护理资料。结果再移植成功为7例，其中3例人/肾存活1年，1例3年，3例4年；另外2例由于在肾移植过程中出现排斥反应加速状况，故切除移植肾，造成严重肺部感染而死亡。结论针对肾再移植患者，对其实施完善而又正确的护理干预，乃是其成功的关键。
关键词：肾移植；术后；失功；再移植；护理
1一般资料
选取2014年5月～2017年5月在我院行肾再移植的9例患者，其中男性患者为6例，女为3例，年龄区间为28～57岁。首次肾移植失败原因：5例为慢性排斥，4例为急性排斥。5例患者首次移植肾存活时间超过1年。3例患者首次移植由于急性排斥反应，摘除失功肾之后，间隔半年再次移植，另外6例当中，由于慢性排斥反应，3例移植肾失功恢复血透1年，剩余3例为1.5年，未将移植肾切除便实施再次肾移植手术。
2结果
所选取的9例再移植患者中，再移植成功为7例，其中1例患者于完成手术后出现急性排斥反应，对其实施血透及排斥等治疗，患者肾移植功能均得到好转，术后均可随访，其中3例人/肾存活1年，1例3年，3例4年；另外2例由于在肾移植过程中出现排斥反应加速状况，故切除移植肾，造成严重肺部感染而死亡。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
肾移植明显提高了尿毒症患者的生存质量，但由于首次移植肾失功，使患者对再移植手术结果持不乐观态度，尤其担心术后移植肾功能的恢复和今后的生活质量，出现焦虑和悲观情绪。有的患者认为再次手术与自己服用免疫抑制剂不当有关，又考虑经济问题，怕连累家庭而自责、内疚和负罪感，特别是首次手术失败后近期再移植风险大，患者心理负担重。因此，护士应观察患者的心理反应，有针对性地与患者交谈，耐心解释，动员家属给予患者精神上和经济上的支持，消除其内疚心理，尤其对患者进行有关知识的宣教，减轻恐惧、忧虑等不良情绪，以最佳心态接受手术。
3.1.2术前准备
再次肾移植患者由于长时间服用免疫抑制剂和长期血透，易并发心血管疾病，肝功能损害，骨髓抑制所致白细胞、血小板减少，继发糖尿病等。因此，要完善各项检查，全面了解患者的心、肺、脑、胃、肝功能，配合医师做好相关免疫学检查。另外，由于患者机体免疫功能差，应注意预防呼吸道和泌尿系统感染，监测体温变化。此外，术前应充分进行血液透析、输血，以纠正水、电解质紊乱和贫血，提高机体抵抗力，如果是移植肾失功近期再移植，或首次移植肾发生超急排异反应者，术前行血浆置换2～3次，以清除血清中的免疫复合物，减少排异发生率。术前1d给予口服硫唑嘌呤50mg，备血。术日行手术区域皮肤准备及肠道清洁准备，准确记录术日液体出入量，监测生命体征。
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3.2术后护理
3.2.1生命体征及移植肾功能的观察
术后患者行特别护理，密切监测心电图、心率、血压、呼吸、体温、中心静脉压、尿量的变化并详细记录。术后6h内每15～30min监测记录1次，平稳后每1h监测1次。体温的变化是机体最敏感的反应指标之一，也是与急性排异相区别的重要指标；而脉搏与血压、中心静脉压变化是分析患者血容量有否变化，维持血容量的稳定是保证移植肾的灌注，促进移植肾功能的恢复，尿液分泌是反映移植肾功能最重要标志，肾移植术后最敏感的指标是尿量的多少，严格记录每小时尿量及颜色变化，为了提高尿量记录的准确性，采用特制的容量的接尿器，便于观察。约60%的病人在移植肾的血液循环建立后便进入多尿期，每小时尿量可达800～1000ml以上，本例患者术后第一个24h尿量为18990ml，平均每小时约800ml。在观察中如尿量突然减少应及时报告医生寻找原因。切忌在移植肾肢体端输液和测血压，以免影响移植肾功能的恢复。
3.2.2维持水电解质平衡
肾移植术后早期水电解质平衡的调节是提高肾移植成功率的重要环节之一。术后多尿期尿液不仅带走大量的水份，还带走大量的电解质，如出入量控制不当就会出现脱水、低钾、低钠、低钙等，因此，准确记录每小时出入量非常重要，并严密监测24h出入水量、电解质的变化，每日早上收集血、尿标本及时送检，了解肾功能恢复情况和有无电解质紊乱。根据检验结果及生命体征变化调整输液的种类和输液速度，维持水电解质平衡。术后补液第一个24h十分重要，第一个24h内应“量出为入”，术后24h内不宜减少输液量，减少输液量易发生肾小管坏死。在大量快速补液时严防心衰、肺水肿的发生，该患者术后第一个24h的补液量为18986ml，出量为18990ml，出入基本平衡，无心衰、肺水肿发生。患者出现少尿或无尿，应及时查找原因，并控制输液的量和速度。
3.2.3严格消毒隔离
肾移植术后由于强、特免疫抑制剂的应用，机体免疫力下降，容易发生感染。术后将患者置于消毒隔离病房，隔离病房要保持高度洁净，严格执行消毒隔离制度，每日紫外线照射3次，每次30min。严格控制人员进入，非工作人员不得进入病房，有感冒的工作人员不能参与肾移植病人的治疗护理工作。患者的一切用品均经过严格消毒，工作人员进入病房穿隔离衣、隔离鞋、戴口罩、帽子，接触患者前消毒洗手。病房采取严密保护性隔离措施是避免发生感染的有效措施。
3.2.4感染的预防
由于应用免疫抑制剂，加之手术创伤影响，患者机体抵抗力明显下降，易继发感染。因此，应严格执行消毒隔离制度，对患者实施保护性隔离，患者住单人病室，各种治疗护理措施尽量集中进行，严格无菌操作。紫外线空气消毒，每日3次，室内物品及地面用1%消佳净溶液擦拭，每日2次。医务人员入室内要戴消毒口罩、帽子，换鞋，如有感冒不得进入室内，谢绝探访，避免交叉感染，如患者需外出检查等需戴口罩。早、晚和饭前饭后漱口，必要时用生理盐水20ml加地塞米松5mg，α-糜蛋白酶100U，庆大霉素8万U雾化吸入，每日2次，定期做咽拭子及痰细菌培养。用0.05%碘伏溶液擦洗会阴部，每日2次，每日更换引流袋，保持各引流管通畅，避免扭曲、受压，并妥善固定。近期失功再移植，取肾、植肾手术创口大，易造成伤口感染，注意观察切口敷料，若有渗血、渗液及时更换，并准确记录渗出液的性质和量，发现异常及时汇报处理。本组病例均未发生切口感染。
4讨论
由于再肾移植患者具有比较活跃的免疫系统，且在组织相溶性方面比较差，特别是首次移植且出现超急排异反应的患者，对其实施再次肾移植，则在排异发生率方面会更大。所以，针对再次实施肾移植患者，需依据术后可能出现排斥反应的危险人群，对其肾功能变化给予严密护理，并对其每小时尿量及其颜色给予严格记录，以实现并发症的显著减少，促进再次肾移植成功率的显著提升。此外，为对再次移植可能出现的排异反应予以防止，术后可较多采用一些可预防排异反应的免疫抑制剂，开展多项护理预防工作，在免疫抑制剂治疗过程中，可能会出现多种过敏反应，对患者生命造成严重威胁。所以，护理人员在用药前夕，需对药物的性质、作用及所需注意事项有所了解，并将其向患者耐心讲解，获取患者信任与配合，实现再次移植成功率的提升。综上所述，针对肾再移植患者，对其实施完善而又正确的护理干预，乃是实现其成功的关键。
参考文献：
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[3]于立新，马俊杰，白喜文，徐健，付绍杰，潘光辉，邓文锋. 近期移植肾失功再移植的体会[J]. 临床泌尿外科杂志，1995，（06）：334-336. [2017-09-25].
论文作者:杨俊梅
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/23
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