兴义市人民医院 贵州省兴义市 562400
【摘 要】目的 对比前房穿刺冲洗与保守治疗严重外伤性前房积血的治疗效果，寻找严重外伤性前房积血的最佳治疗方法。方法 随机分组 对照组：对50例（50眼）行包扎、制动，根据病情给予止血剂、甘露醇、皮质类固醇，积血稳定后给予活血化瘀药；治疗组：对50例（50眼）行包扎、制动，根据病情给予止血剂、甘露醇、皮质类固醇，积血稳定后3--5天行前房穿刺冲洗治疗。结果 对照组前房积血吸收慢，住院时间长，并发症多，视力恢复较差；治疗组疗效快，住院时间短，并发症少，视力恢复良好。结论 严重外伤性前房积血（Ⅲ级）早期合理用药，积血稳定后尽早行前房穿刺冲洗治疗严重外伤性前房积血（Ⅲ级）治疗效果明显优于保守治疗，可减少并发症的发生、视力恢复更佳。
【关键词】前房穿刺冲洗；严重外伤性前房积血
外伤性前房积血是眼科临床常见的创伤性疾病，少量积血可很快吸收，预后良好，但严重前房积血及继发性前房出血者可引起角膜血染、青光眼、白内障、虹膜炎等并发症，影响预后。现将黔西南州人民医院2011年12月至2012年12月治疗的100例严重外伤性前房积血（Ⅲ级）患者的临床资料对比分析如下。
1 资料和方法
1.1 般资料 100例严重外伤性前房积血（Ⅲ级）患者随机分组，外伤原因：工具、机械、弹性物打击，拳击、球类、石块掷击，爆炸伤、车祸等，前房积血根据Okssla分类，Ⅲ级，治疗前视力均为手动/眼前～指数/眼前。对照组患者50例（50眼），男35例，女15例；年龄7～60岁，平均26岁。治疗组患者50例（50眼），男37例，女13例；年龄10～58岁，平均24岁。治疗前视力均为手动/眼前～指数/眼前，就诊时间为伤后数小时～3天。以上所有病例均经超声检查除外眼球破裂伤及视网膜脱离。
1.2 治疗方法 对照组采用头高半卧位，给予双眼包扎，使积血下沉。早期应用6-氨基乙酸、立止血等止血药物，静止期积血稳定则给予硫普罗宁、安妥碘针剂等促吸收药物治疗。视病情决定使用的时间及剂量。早期使用抗生素和激素眼液点眼，治疗中一般不用缩瞳剂和扩瞳剂。对高眼压者结合临床及时给予甘露醇降眼压治疗。治疗组采用头高半卧位，给予双眼包扎，使积血下沉。早期应用6-氨基乙酸、立止血等止血药物，使用抗生素和激素眼液点眼，治疗中一般不用缩瞳剂和扩瞳剂。对高眼压者结合临床及时给予甘露醇降眼压治疗，5天积血稳定，无活动性出血征象后给予行前房穿刺冲洗。
2 结果
2.1 积血吸收情况对比：对照组32例积血经过10-15天保守治疗前房积血完全吸收，无继发性前房积血，18例超过15天积血不能吸收，持续性高眼压、角膜水肿，其中3例出现角膜血染，考虑是由于长期的保守治疗，眼压未能及时控制，引起较严重的并发症，最后行前房穿刺冲洗后治愈出院，平均住院日15.21天。治疗组8例在治疗5天后积血完全消退，38例在治疗5天后前房积血稳定，行前房穿刺冲洗后观察无继发性出血，4例在治疗6～10天后前房积血稳定，行前房穿刺冲洗后观察无继发性出血。以上患者平均住院日7.52天。对照组住院时间明显长于治疗组。
2.2 治疗后视力情况对比：对照组治疗后出院时视力：11例0.3，20例0.5，12例0.6，7例>0.8，平均视力0.5（±0.02）；治疗组治疗后出院时视力：2例0.3，3例0.5，6例0.6，39例>0.8，平均视力0.8（±0.03）。出院时治疗组视力明显优于对照组。
2.3 并发症对比：对照组 外伤性瞳孔散大15例，占30%；继发性青光眼或角膜血染4例，占8%；虹膜后粘连11例，占22%；20例患者无并发症，并发症发生率60%。治疗组 外伤性瞳孔散大6例，占12%；虹膜后粘连3例，占6%；41例患者无并发症。并发症发生率18%。对照组并发症发生率明显大于治疗组并发症发生率。
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3 讨论
眼球外伤致虹膜、睫状体撕裂出血或巩膜静脉窦破裂，血液积存于前房而形成前房积血，它分原发性积血和继发性积血。其吸收途径主要是通过小梁网、Schlemm管和巩膜静脉窦进入眼静脉排出，其次是通过吞噬细胞的吞噬作用。前房积血治疗关键是促进积血吸收，防止继发性出血和并发症的发生。对照组患者采取保守治疗，采取双眼包扎以防继发性出血，半卧位使积血下沉。止血药物的选择我们常用6-氨基乙酸、氨甲苯酸、立止血，其中6-氨基乙酸预防继发性前房出血的疗效已得到充分肯定[1]。但止血药物的使用不宜时间过长，因样会使凝血块形成而不利于积血的吸收，出血停止后即可应用抗纤溶药及活血化瘀的中成药，以促进凝血块溶解吸收。对于甘露醇我们早期即采用，甘露醇为高渗剂可使玻璃体的容积缩小，前房加深，房角增宽，促进房水回流便于积血吸收，同时其也可降低眶压，因前房积血的吸收主要是经前房、巩膜静脉窦到眼静脉，故眶压的降低更有利于积血的吸收。我们通过对本组病例的观察认为早期应用甘露醇可明显加快前房积血的吸收，减少继发性青光眼及角膜血染的发生，但在使用甘露醇时我们使用时间需结合临床。关于局部应用散瞳剂还是缩瞳剂历来就有争议[2]，我们采用不散不缩瞳孔的处理原则，但若虹膜炎症反应重，则需使用短效散瞳药，防止虹膜后粘连。挫伤性前房积血多因外伤造成虹膜睫状血管破裂，积血的吸收主要靠前房角的排出和邻近组织的吸收。一般分为原发性出血及继发性出血。原发性出血指受伤当时即出现的前房出血；而继发性出血是指眼球受伤当时，前房无出血，约 2～5d后出现的前房出血，可反复发作，主要是由于虹膜睫状体撕裂处血管不良，纤维蛋白和凝血块溶解脱落而致再出血，故当患者受伤后过多活动或咳嗽、揉眼等时，血液又会返流前房再次出血。当小梁网阻塞，房水排出受阻，房角后退，眼压就会升高，引起继发性青光眼。而如果前房内出血量很大，积血时间过长，含铁血黄素进入角膜基质层，即出现角膜血染。一般原发性前房出血吸收较易，继发性前房出血，因出血量多，前房常为暗红色凝血，不易吸收，易致继发性青光眼和角膜血染。前房积血本身对视功能的影响是暂时的，可随血液的吸收而恢复。但当引起角膜血染及继发性青光眼等，则可导致严重的视功能损害，故前房积血时间越长，引起并发症的机会就越多，所以尽早清除积血是治疗的关键。治疗组病例采取保守治疗加前房穿刺冲洗，前房积血手术时机的选择非常重要，Shingleton[3]认为手术治疗前房积血的适应证为前房积血，眼压>6.67kPa（50mmHg），已5d；前房积血，眼压>4.67kPa（35mmHg），已7d；出血充满前房，眼压>3.33 kPa（24.98 mmHg）或前房出血不吸收，已5d，有角膜血染迹象。长期存在的血凝块>10d，有导致虹膜周边前粘连的可能。肖虹[4]选择前房穿刺灌洗手术的适应证是：就诊时间在 3～5d者，如为满前房积血，保守治疗24～28h后眼压不降则手术治疗，此时血块收缩且与周围组织间的机化粘连尚未形成，手术较为容易，效果好。对积血不满前房且较稀薄者，保守治疗2～3d若无效则采用手术治疗。我院采用在表麻下进行前房穿刺冲洗手术。在11点位角膜缘内1mm用角穿刺刀穿刺入前房并作一长约3mm切口，将超乳注吸头伸入前房，抽吸前房内积血及凝血块，待前房干净后迅速抽出注吸器。术中粘弹剂的运用也非常重要，粘弹剂可保护角膜内皮，分开血凝块及分离粘连的虹膜，术中出血患者可用粘弹剂压迫止血，血液凝固后再抽吸，如遇到凝血块与虹膜或房角粘连较重，注吸器注吸不动时，可采用尿激酶冲洗术。尿激酶是一种强纤维蛋白酶元激活剂，可直接作用于血块，在几分钟内迅速激活纤维蛋白酶元，使网状纤维蛋白水解，达到溶解血块的目的。将5 000～10 000Ｕ尿激酶溶于2mL生理盐水中，缓慢注入前房内约0.04mL，约5min后血凝块溶解松动时进行注吸。也可扩大切口，用微型镊直接取出，扩大的切口再以10～0尼龙线缝合1针。维持前房深浅正常，切口密闭好，结膜下常规注射庆大霉素2万Ｕ+地塞米松2.5mg。李涛等[4]用双切口对应性前房穿刺治疗前房积血取得良好效果。因现在的显微技术非常成熟，前房穿刺冲洗几乎不会对眼球造成损伤，通过上述病例的对比，前房积血的时间越长，引起并发症的机会就越多，待有并发症发生、视功能受到损害时才进行前房穿刺冲洗就影响治疗效果，给患者带来多方面的痛苦。随着医疗设备及医疗技术的提高，对疾病的治疗方案也会随着改变，严重外伤性前房积血（Ⅲ级）的最佳方式是保守治疗3～5天，积血稳定后，无论眼压是否高，角膜是否血染均可行前房穿刺冲洗，这样可减少住院治疗时间，减轻患者的痛苦，减少青光眼、视神经、视网膜损伤、白内障、瞳孔散大、虹膜粘连、角膜血染等并发症，获得良好的视力，提高治愈率。
参考文献：
[1]朱承华.眼科查房手册.南京：江苏科学技术出版社，2004，687
[2]郑建华.外伤性前房出血79例治疗体会.临床军医杂志，2003，31（7）：119-120
[3]李春武，奚寿增.眼科显微手术学.上海：上海科学技术文献 出版社，1999：348-349，380-392，694-695，698-699，1999：348-349，
[4]肖虹.挫伤性前房积血继发性青光眼的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志，2001；23（4）：460
论文作者:李治清,白宁艳,徐浩,刘雪莲,王琴,周杰,陈卓倩
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/23
标签：甘露醇论文; 并发症论文; 眼压论文; 角膜论文; 虹膜论文; 继发性论文; 视力论文; 《航空军医》2016年第8期论文;