周颖1 秦娜萍2（通讯作者）
（1重庆医科大学附属口腔医院手术麻醉科 重庆 401147）
（2重庆医科大学附属口腔医院颌面外一科 重庆 401147）
【摘要】 目的：探讨口腔颌面外科手术中困难气管插管的护理配合效果。方法：通过对本院2014年1月到2015年1月需要进行口腔颌面外科手术的困难气管插管患者的护理配合进行研究，梳理护理配合的程序和内容。结果：58例患者中，成功通过鼻腔气管导管法插管的达100%（58例），一次性成功率为25.86%（15例），多次成功率为60.34%（35例），纤维支气管镜插管成功率为13.79%（8例）,插管失败率为0.术后并发症发生率为37.04%，但无严重并发症。结论：口腔颌面外科手术中困难气管插管的护理配合观察插管前、中、后，护理配合必须做到有序，且相当好的应急反应能力和病情观察能力。
【关键词】口腔颌面外科；护理；手术；困难气管插管
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0291-02
口腔颌面外科的患者容易因为自身生理或者病情的发展形成气管插管困难，继而影响麻醉的难度和随后手术的正常进行，同时给患者也带来很大的不便，威胁患者的生命安全和正常恢复[1]。因此，在困难插管中麻醉医师、护理人员等医护配合显得特别重要。现将本院58例口腔颌面外科手术中困难插管患者的护理配合体会简述如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014年1月到2015年1月择期行口腔颌面外科手术的58例患者。其中男性41例，女性17例，年龄10～65岁，平均年龄（41.02±15.37）岁。研究对象包括上下颌骨骨折15例，下颌骨肿瘤31例，颞颌关节强直19例，小颌骨畸形7例。所有患者均需行经鼻气管插管全麻手术，经术前评估发现患者存在不同程度困难气道，插管困难。
1.2 插管方法
所有患者先采用经鼻盲探气管内插管，如多次操作未成功时可以改用纤维支气管镜辅助下气管内插管，若以上两种方法都不能成功者即采用气管切开。
1.3 术前护理配合
1.3.1术前患者评估 困难气道一般可通过术前访视可发现[2]。在手术前1d巡回护士到病房访视患者，了解患者一般情况、相关病史、诊断、手术名称、麻醉方式、用药史、过敏史、及术前检查完善情况。针对经鼻气管内插管的患者还应详细了解有无鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉、鼻外伤史等。对困难气道的预测可采用如：Mallampati口咽评分、Wison危险评分、颏甲间距离、头后仰角度测量、颈部活动度等方法。
1.3.2术前患者心理指导 手术前1d应向患者告知存在困难气道的可能性，并解释全麻插管的方法、目的及意义，以取得患者的理解和配合。有活动性义齿者进手术室之前取下交于家人妥善保管。
1.3.3术前物品检查 术前需要整理准备好相关装置设备，包括合适型号气管导管及导丝、牙垫、口咽通气道、插管钳、气管切开包、吸痰管、面罩、简易呼吸器、吸引器、盐酸奥布卡因凝胶（10ml，30mg）、麻黄碱滴鼻液及抢救车。
1.4 插管的护理配合
⑴入室时行无创血压、指氧饱和度、心电图等常规生命体征监测，术前建立静脉通道。检查各项设备，确保纤支镜性能良好，冷光源亮度充足，中心负压吸引装置正常状态，呼吸机备用状态。将麻醉机接通电源和氧气，进行麻醉机使用前的安全检查，并使之处于备用状态，排污口连接排污管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆估计心功能异常、术中出血多和血压不稳定病人，协助麻醉师准备有创动脉、中心静脉穿刺，进行有创血压和中心静脉压监测。
⑵经鼻盲探气管内插管护理配合 ①病人取仰卧位，肩垫高头后仰，肥胖和脖子较短病人注意防止头部悬空，悬空者头部置头圈，给予面罩下预充氧（6L/min纯氧）至少3min，预防插管期间因呼吸暂停引起的低氧血症。②巡回护士站在患者头侧靠近麻醉医师，按医嘱推注麻醉辅助用药，药量精确。③协助麻醉医师完成环甲膜穿刺表面麻醉，操作时患者可能会有咳嗽和强烈反抗，护士应在床旁看护，给予适当约束和精神支持，口咽部分泌物多时及时吸净痰液，以免造成大量误吸而引起窒息，危及生命和造成呼吸道感染。④清洁鼻腔后，滴入４～６滴麻黄碱鼻液使鼻腔黏膜血管收缩，盐酸奥布卡因凝胶行鼻腔黏膜表面麻醉和润滑。⑤密切观察病人生命体征，如出现面色苍白、发绀、呼吸急促、脉搏增快、血氧饱和度（SpO2）＜80％，提醒麻醉医生暂停操作，应协助用面罩加压给氧，待SpO2＞98％再继续操作。⑥待病人安静、生命体征平稳后，递上合适管径鼻腔气管导管给麻醉医生，经一侧鼻孔缓慢推进通过鼻后孔后停止，用棉签观察气流判断导管前端所处的位置，当遇到阻力时可退管少许，并将导管逆时针方向旋转，导管通过鼻腔后，边旋转导管边听气流的方式，将调整到靠近声门口位置。⑦插入气管导管后可在病人胸前按压，辅助麻醉医生用面部感触气流，判断是否进入气管，接麻醉机呼吸回路，见回路端呼吸囊随呼吸摆动或病人出现呛咳，听诊双肺呼吸音，可确定导管进入气管内，避免导管插入过深，协助固定好导管，并及时遵医嘱推注麻醉药，作好对生命体征的监测。
⑶纤维支气管镜气管插管护理配合 ①护士站医生左侧，将纤支镜插上冷光源调试亮度，连接吸引管与中心负压吸引装置接好递给操作医师。②用75%酒精纱块消毒纤支镜后用无菌生理盐水试吸。③选择合适的导管，护士检查气囊无漏气后用无菌石蜡油充分润滑纤支镜及导管下段，尤其气囊部分，再滴2～3滴石蜡油进导管内以减少摩擦。④将导管置于纤支镜的上端，护士向前向上提起患者下颌，协助麻醉医师将纤支镜插入一侧鼻腔，在直视下常规吸痰。⑤刚插入时，由于呼吸道变得相对狭窄，患者有一种窒息的感觉，嘱其张口呼吸，询问耐受情况，出现抵抗时应暂停，告诫患者不能抬头或摇头。⑥经声门进入气管，插入声门下气管约4cm，顺应术者要求，迅速准确地将导管顺纤支镜弧度推入气管内，切忌粗暴用力，遇到阻力较大时应注意寻找原因，调整插管方向或选用较小型号导管。⑦从纤支镜观察并确认气管导管在隆窦上3～5cm时，拔出纤支镜，并尽量吸净气道内分泌物，导管气囊内注气5～10 ml，胶布固定导管，对比听诊两肺呼吸音是否对称，直接连接麻醉行机械通气。
2.结果
2.1 插管结果
58例患者中，成功通过经鼻气管导管法插管的有58例，比率100%，其中一次性成功的有15例，比率25.86%；2次插管成功的有30例，比率51.72%；3次插管成功的有5例，比率为8.62%；纤维支气管镜气管插管成功的有8例，比率为13.79%。
2.2 插管并发症结果
插管后咽喉不适9例，比率为16.67％，声音嘶哑4例，比率为7.41％，鼻腔出血7例，比率为12.96％。无严重并发症。
3.讨论
在口腔颌面外科中常遇到患者需要进行困难气管插管，但插管如有偏差则会使患者的咽喉破损，喉痉挛或者发生心搏骤停的现象，这也是医护人员在麻醉阶段处理不当而造成的普遍问题[3-5]。因此，口腔颌面外科中困难气管插管的护理配合成为手术室护理最重要的工作之一。在术前加强对患者分门别类的寻访，认真记录归纳患者是否存在这样气管插管的困难问题，患者对麻醉的禁忌和各类病理问题。在护理配合中，平时应熟悉气管插管的工作流程，常见并发症的处理要点，加强对气管插管用物的检查，使之处于备用状态，插管过程中应对麻醉医师在插管时碰到问题要及时给予协助处理。做好插管时的病情观察及记录，尤其要注意观察心电及脉氧的变化，发现心跳骤停要迅速进行心肺复苏术的抢救虽然困难插管的护理配合相对比较复杂和高难度，但有序的护理程序和具备应急反应能力可以让护理人员在整个插管过程中做到有序不慌张，提高困难插管的成功率，减轻术后并发症。
在术后并发症护理时，护理人员首先要熟悉气管插管较常见的并发症及其发病的原因。如气管插管常见并发症为喉头水肿、喉痉挛，主要因插管机械刺激造成。痰栓堵塞呼吸道是最严重的并发症，原因可能是气道湿化不够、气道干燥易形成痰痂黏附在气管壁内堵塞气管；痰液过多或吸痰不充分致大量痰液堆积；经鼻插管患者气管插管内径偏小；气管插管置留时间过长， 插管半堵塞或大部分堵塞时未及时发现；使用阿托品后痰液黏稠，不易咳出或吸出等[6]。知道原因后，及时对因对症处理。
【参考文献】
[1] 马晓蓉.口腔颌面外科术中困难气管插管的护理效果[J].检验医学与临床，2015，(3):419-419，432.
[2] 姜虹，朱也森.气管插管困难综合预测系统的建立[J].中国口腔颌面外科杂志，2004，2(2):73-76.
[3] 陈静，蒋黎，陆爱娇等.口腔颌面外科手术困难气管插管护理配合[J].护理研究，2013，27(29):3269-3270.
[4] 马加海，李军，张晓峰等.经鼻盲探插管在小儿困难气管插管中的应用[J].口腔颌面外科杂志，2004，14(4):365-366.
[5] 翁慧英.盲探气管插管装置在口腔颌面外科和整形外科手术患者中的应用与护理[J].中国医药指南，2010，8(7):148-149.
[6] 黄伟，刘华，曾宪涛等.口腔颌面留置气管插管的围手术期管理[J].湖北医药学院学报，2011，30(2):163-165.
论文作者:周颖1, 秦娜萍2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/25
标签：气管论文; 导管论文; 患者论文; 困难论文; 口腔论文; 并发症论文; 鼻腔论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;