（1福建医科大学附属漳州市中医院 麻醉科 363000；2 福建中医药大学附属漳州市医院 麻醉科 363000）
摘要：目的 通过探讨双腔喉罩麻醉在肥胖患者宫腔镜检查+诊断性刮宫手术中的应用，旨在选择一种最为理想的麻醉方法。方法 选择2015年至2018年期间择期行宫腔镜检查+诊断性刮宫手术的女性患者60例。年龄29-50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重指数（BMI）35-40kg/m2.将这些患者随机分为双腔喉罩通气组（L组）和静脉麻醉通气组（T组），每组各30例。L组采用喉罩麻醉的诱导，T组采用常规的静脉麻醉诱导，术中监测BP、HR、SpO2等各项生命体征的数值，术后记录患者苏醒程度，并观察围术期恶心呕吐等不良事件发生的情况。L组采用的麻醉诱导及维持方案，即：静脉注射咪达唑仑0.01mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2mg/kg进行麻醉诱导。麻醉维持使用七氟醚0.8%-2%，并予手控辅助呼吸直至恢复自主呼吸；另一组采用芬太尼1ug/kg，丙泊酚2.5mg/kg。结论 双腔喉罩应用于肥胖患者宫腔镜检查+诊断性刮宫手术，术中更易管理，且对肥胖患者血流动力学影响小，并不影响苏醒时间，术后发生严重并发症的可能性较小。此外，双腔喉罩的置入相对简单，不增加围术期麻醉管理的难度，病人安全舒适，更加适合中度肥胖患者宫腔镜手术的麻醉。
关键词：双腔喉罩；静脉麻醉；肥胖；宫腔镜检查+诊断性刮宫手术
喉罩作为一种常用的通气工具，至今被麻醉医师们广泛使用于临床工作中。由福尼亚公司生产的一次性无菌喉罩（双腔）经过数次改进具备许多的优点。宫腔镜检查+诊断性刮宫手术的麻醉传统方式是采用静脉麻醉。但一部分患者属于肥胖人群，这部分患者可能存在困难气道，单纯采用静脉麻醉，可能出现术中呼吸抑制，气道管理困难，且对肥胖患者血流动力学容易造成较大影响，而喉罩是解决这些问题的一个非常重要的工具。我们通过随机对照实验对两种麻醉方式在中度肥胖患者宫腔镜检查+诊断性刮宫手术中的应用进行了比较，来探讨双腔喉罩麻醉在中度肥胖病人宫腔镜检查+诊断性刮宫手术中的作用。
1材料与方法
1.1病例选择及分组
选择于2015-2018年期间择期行宫腔镜检查+诊断性刮宫手术的女性患者60例，ASA I-II级，年龄29—50岁，体重指数35—40kg／m2。心肺功能正常，无其他重要脏器功能障碍，无认知功能障碍等。随机分成两组，每组30例，即喉罩通气组（L组）和静脉麻醉组（T组）。所有患者均为女性。
1.2麻醉方法
患者入手术室后，常规开放静脉通道，输注乳酸林格液500ml，行无创血压、心率、血氧饱和度和心电图监测。L组按照以下的顺序进行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.01mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2mg/kg。麻醉维持使用七氟醚0.8%-2%，并予手控辅助呼吸直至恢复自主呼吸。根据患者的体重选择3号或4号的双腔喉罩。喉罩通气组（L组）在患者意识消失后约2分钟，采用盲插法推入双腔喉罩至咽喉部，将喉罩充气后连接呼吸回路观察患者胸廓起伏，听诊双肺，来判断喉罩周围是否有漏气。如果在喉罩置入并充气后，双肺呼吸音清晰，胸廓起伏良好，呼吸末二氧化碳波形曲线正常则认为喉罩位置正确[1]。如发生漏气，则应适当调整喉罩位置或重新置入喉罩直至满意为止。
静脉麻醉组（T组）静注芬太尼1ug/kg，5-10s内推注完毕；丙泊酚2.5mg/kg，35-40s内推注完毕。术中出现体动，如翘脚、抬手、扭动躯干等，即停止手术操作，快速追加丙泊酚30mg，如果体动10s后未消失则继续追加丙泊酚30mg，反复观察及追加，直到体动消失。如麻醉中出现呼吸抑制，则暂停麻醉药输注，或托下颌，增加吸氧浓度；循环抑制明显（MBP＜60mmHg持续5min HR＜50bpm），暂停麻醉药输注，并给予适量麻黄碱（3-6mg）或阿托品（0.3-0.5mg）。
1.3观察指标
监测并记录两组患者各个时点用药前后平均动脉压（MBP），心率（HR），血氧饱和度（SPO2）等生命体征的变化，同时观察并记录两组患者苏醒程度，并围术期恶心呕吐等不良事件发生的情况。
苏醒程度判断：采用Steward苏醒评分：清醒程度（完全苏醒2，对刺激有反应1，对刺激无反应0）；呼吸道通畅程度（可按医师吩咐咳嗽2，不用支持可以维持呼吸道通畅1，呼吸道需要予以支持0）；肢体活动度（肢体能作有意识的活动2，肢体无意识活动1，肢体无活动0），评分在4分以上方能离开手术室或恢复室。
1.4统计学分析
应用SPSS 23.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般资料比较
两组患者一般资料比较，P>0.05，差异无统计学意义。见表1。
两组患者苏醒程度P＞0.05，无统计学意义；恶心呕吐均未发生，也无统计学意义。
3讨论
近年来，中国居民肥胖和超重的发生率越来越高，在1997-2002年期间，肥胖的发生率增加近一倍[2]。而在美国，肥胖人口占据全美总人口的65％。
行宫腔镜检查+诊断性刮宫术的患者部分为肥胖人群，目前对于肥胖分级国内尚无统一标准，我国多采用《中国成人体重指数分类的推荐意见》作为蓝本界定BMI的分级标准[3]．因此，在本文中，我们也采用此标准来指导研究对象的选择。即BMI≥28kg／m2。本研究的对象是中度肥胖患者，体重指数（BMI）为35-40kg/m2
肥胖患者的围术期管理对于麻醉医师来说是一个重大的难题。因为肥胖患者术前可能合并糖尿病，高血压病，呼吸睡眠暂停综合征（OSA）等并发症。而且，肥胖患者由于其特殊的病理生理改变导致其氧储备的下降，而氧耗和二氧化碳产生量却有所增加。因此增加了围术期发生低氧血症的风险。此外，肥胖患者对麻醉药物的敏感性高于正常体重人群，术后可能发生麻醉药物残留，并可能因此影响患者自主呼吸的恢复，发生术后的气道梗阻。目前许多研究已经证实肥胖患者可能同时存在面罩通气困难和气管插管困难，以至于在麻醉诱导之后无法维持气道通畅，从而威胁患者的生命安全，增加了全身麻醉的风险[4]，同时也相应增加围术期患者的死亡率。在临床工作中，我们需根据手术的方式及病人的具体情况来选择合适的麻醉方式及通气工具。喉罩作为一种通气工具，现公认其操作简单，刺激反应小，通气效果确切，气道损伤轻，不损伤声带和气管，术后声音嘶哑等并发症少，并可用于困难气道的处理。目前临床上双腔喉罩更常用、通气更安全可靠[5-8]。因此，麻醉医师应在充分了解肥胖患者全身各系统病理生理改变的基础上，采用个体化的麻醉方法，降低肥胖患者围术期的死亡率，降低麻醉风险。
在本实验中，在麻醉诱导后（T1时间点），T组和L组的患者MAP、HR无明显变化，说明喉罩的置入和拔除对肥胖患者血流动力学影响不大，喉罩也更适合有冠心病、高血压等合并症的肥胖患者使用。在T2、T3时间点，T组流血动力学的变化大于L组，差异有统计学意义，说明L组更有利于麻醉患者术中的管理。
此外，肥胖患者对麻醉药物的敏感性高于正常患者，术毕麻醉药残留的风险也大于正常人，因此肥胖患者对苏醒的程度要求较高，这也更易导致他们在术后发生气道梗阻和通气不足[4]。本例中，两种方法对苏醒并无明显差异。此外，两组患者在围术期均未发生恶心呕吐及其他严重并发症。可见，如果操作者能够正确熟练地运用此项技术，在肥胖患者宫腔镜检查+诊断性刮宫手术中应用喉罩并不增加返流误吸等不良反应的风险。
4、结论
双腔喉罩应用于肥胖患者宫腔镜检查+诊断性刮宫手术，术中更易管理，且对肥胖患者血流动力学影响小，并不影响苏醒时间，术后发生严重并发症的可能性较小。此外，喉罩的置入相对简单，不增加围术期麻醉管理的难度，病人安全舒适，更加适合中度肥胖患者宫腔镜手术的麻醉。
参考文献
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论文作者:肖丽芳1 林欢2
论文发表刊物:《航空军医》2018年19期
论文发表时间:2018/12/1
标签：患者论文; 肥胖论文; 手术论文; 呼吸论文; 静脉论文; 气道论文; 术后论文; 《航空军医》2018年19期论文;