湘潭市中心医院SICU 湖南湘潭 411100
【摘 要】目的： 探讨腹腔穿刺引流在重症急性胰腺炎并呼吸机辅助通气治疗中的作用。方法： 两组为重症急性胰腺炎、腹腔积液合并呼吸机辅助通气病人（A组20 例和B组18例），腹腔积液的诊断由 B超和 CT同时明确为准。结果： 腹腔穿刺引流能改善动脉血氧，减少并发症，缩短肠内营养时间 结论： SAP需呼吸机辅助通气患者，行腹腔穿刺引流有效地治疗ARDS、减少并发症。
【关键词】重症急性胰腺炎；呼吸机辅助通气；穿刺引流；腹腔积液
急性重症胰腺炎SAP 病情凶险，死亡率高。急性重症胰腺炎合并腹腔积液常因并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍而死亡。机械通气被认为是治疗 ARDS的最重要手段之一。
对急性重症胰腺炎并腹腔积液使用呼吸机辅助通气患者，行腹腔穿刺引流防治 ARDS、减轻全身炎症反应综合征的报道少。其中较肯定的是在出现腹腔室隔综合征、胆源性急性重症胰腺炎及胰腺坏死合并感染、腹腔脓肿形成等情况下。然而，常规开腹手术对已经有多器官受累的病人有时是致命的打击，有时会并发肠瘘、出血、胰瘘、感染等并发症。因此，各种微创技术日益受到重视。我们对 2007～2013 年在我院住院 20例急性重症胰腺炎并腹腔积液使用呼吸机辅助通气患者，行腹腔穿刺引流和18例未行腹腔穿刺引流的疗效进行观察，报告如下。
1 材料与方法
1．11 诊断标准 一.重症急性胰腺炎的诊断标准参照 2012 年亚特兰大修订版的标准[1]：（1）持续性器官功能衰竭（Marshall评分定义）>48h二.B超或CT提示腹腔积液；三.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）需呼吸机辅助呼吸。
1．12 病人诊断与分组
具备诊断标准中符合三项的即入选组，对于重症急性胰腺炎、腹腔积液合并呼吸机辅助通气的病人20 例（A组），其中男 11 例，女9 例，平均年龄40±13岁。其中，酒精性胰腺炎7 例、胆源性胰腺炎2 例、高血脂性胰腺炎6例、外伤性胰腺炎1例、饮暴食胰腺炎4例。连续回顾收集按非手术原则治疗合并腹腔积液的重症急性胰腺炎（B组）进行分析，其中男 10 例，女 8例，平均年龄 43±12岁，B组病人酒精性胰腺炎、胆源性胰腺炎10例、高血脂性胰腺炎、外伤性胰腺炎和暴饮暴食性胰腺炎各 8 例。两组治疗前一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。腹腔积液的诊断由 B超和 CT同时明确为准。
1.2治疗方法
1.21穿刺入路选择的原则：1.入路尽可能的接近病变部位2.避开腹腔内脏和大血管3.必要时可多点穿刺。方法：穿刺前先行B超、CT 平扫，了解坏死部位、范围、数量和胰周积液的情况，确定穿刺部位。在确定刺入小网膜囊时拔出针芯，固定，以此管作为灌洗管入液管。于右髂窝处置入 1～2 根内径 4～6cm的硅胶管，其中 1 根必须置于右结肠旁沟内，另 1 根置于大腹腔内作为流管，并固定。对于胰周积液的穿刺，以此管作为灌洗的出管，反复灌洗。引流管放置的时间以灌洗有效为标准，一般于 5d后复查 CT，取抽取积液的量，一次性抽取积液不超过1000ml。每3 天复查 B超，观察积液的多少。结合体温、腹腔积液、积液内淀粉酶的浓度与全血白细胞的变化，待腹膜炎症状消失，无腹腔积液引出 3 天后，拔除引流管。对于引流无效者，应注意是否胰腺坏死与感染加重，及时正确地调整治疗方案。
1.31方法：记录A、B组并发症包括肺炎、肺不张、肾功能障碍、腹腔脓肿形成、腹腔内出血、胰漏等并发症，A组与B组并发症比较。
1.32重症胰腺炎，肠道功能未恢复时行全肠外营养支持。
1.33重症胰腺炎、腹腔积液合并呼吸机辅助通气在确诊后，记录 A、B组腹腔穿刺前与腹腔穿刺后48h的动脉血氧分压变化，二氧化碳分压的变化。同时记录A和B组住院过程相关并发症情况。
2.结果
2.1并发症发生率
A组并发症与B组比较。B组并发症发生率明显高于A组p<0.05
2.2 A组肠内营养的时间为12±4 天，B组肠内营养的时间为 21±5 天，明显迟于A组（p<0.01）。
2.3 A组动脉氧分压引流前为57±11 mmHg，引流48 小时后动脉血分压明显改善，为 81±12mmHg（p<0.01）。二氧化碳分压由穿刺前的 58±18 mmHg下降至 39±8 mmHg（p<0.01）。B组动脉氧分压引流前为 53±11 mmHg，48 小时后动脉血分压未见明显改善，为 59±19 mmHg（p>0.05），二氧化碳分压由穿刺前的54±15 下降至 50±14 mmHg（p>0.05）。
3.讨论
已证实在急性重症胰腺炎时，可致炎症细胞大量激活和炎症介质表达增多，从而诱发全身炎症反应综合征（SIRS）。可致 ARDS、肾衰，也是急性胃粘膜损害、腹腔内出血、消化道瘘及MOF的始动原因[2]。通过腹腔穿刺引流腹腔积液，降低腹腔高压，减轻腹腔炎症，进一步减轻全身炎症反应、ARDS，进而减轻对各脏器影响。
本研究发现，重症胰腺炎合并腹腔积液多发生于胰腺炎发病后7-10天以后，根据B超或CT扫描了解胰腺病变及腹腔积液情况。胰腺坏死容易并发胰腺脓肿，腹腔感染形成，胰腺炎感染一般缺乏特异性症状和体征很难以判断感染程度，CT和B超可以确定胰腺和胰周的病变程度及范围，通过腹腔多点穿刺持续腹腔引流可达到引流腹腔积液降低腹内压的目的，又可避免剖腹手术对机体的创伤打击与风险。基本达到了剖腹手术引流的作用。
在本研究中，腹腔多点穿刺持续引流还有助于肠道功能的早期恢复。确定肠道功能的恢复是按有无肠鸣音与经肛门排气的双重标准来判断。因为我们在临床中发现，肠鸣音恢复仅表明部分肠道功能恢复，特别是小肠功能的恢复，结肠功能往往未完全恢复。腹腔穿刺多点穿刺持续引组肠道功能恢复较早，其开展肠内营养时间缩短，而非引流组肠道功能恢复后开展肠内营养的明显延长。总之，腹腔CT和B超观察积液的多少与体表解剖学定位来初步确定，多点穿刺持续引流创伤小，引流效果好。穿刺也要注意如下几点：一.是CT或B超的引导下，穿刺引流的效果更好。它特别适用于避免重要空腔脏器与大血管，二.是尽量选择病人平卧体位的最低点，只要观察已证实其有较好的效果，还可通过监测周围脏器无损害，特别是接近腹壁的积液，可选择膀胱内压来验证并完善这一技术。
重症胰腺炎病人多合并血性或胰腺坏死积液，发现重症胰腺炎病人因腹腔积液腹压较高，腹胀较剧，膈肌上抬，即腹腔间室综合征，并由此引起肺功能障碍，导致动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升[3]。据研究证实重症胰腺炎的肺功能障碍除与肺泡表面活性物质受损有关，也与腹腔大量渗出，腹腔内压升高后所引起的腹腔间隙综合征有关，另外SAP时氧自由基攻击细胞膜形成脂质过氧化物，损害肺泡内皮细胞，也是导致呼吸功能障碍的重要原因[4]。引流腹腔可在最大程度上减少含有各种炎症介质、细胞因子，胰腺坏死组织的炎性积液，特别是它们对机体的持续刺激，从而降低机体炎症反应综合征及降低腹腔压力，减轻胸腔压力提升肺功能顺应性，改善肺功能。
参考文献：
[1]段美华.应用中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术治疗难治性腹水的体会[J].江西医药，2009，44（9）：887-888.
[2]周祖邦，谢金会，屈坤鹏等.超声引导下置管引流术临床治疗急性胆源性胰腺炎[J].兰州大学学报（医学版），2012，38（2）：47-49，54.
[3]江晓林，彭娜.中心静脉导管在腹腔积液穿刺引流中的应用[J].中国实用护理杂志，2006，22（30）：43-44.
[4]阮嘉后，胡泽民，何坤等.经皮肾镜穿刺用微创扩张引流套件在腹腔穿刺置管引流中的应用[J].海南医学，2011，22（16）：68-70.
论文作者:杨根辉,贺喜强
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/23
标签：腹腔论文; 胰腺炎论文; 积液论文; 重症论文; 并发症论文; 胰腺论文; 综合征论文; 《航空军医》2016年第8期论文;