马金荣
(新疆乌鲁木齐市达坂城区疾病预防控制中心 邮编 830039)
摘要：随着我国经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，慢性非传染性疾病已成为危害人民健康的主要疾病和居民死亡的主要原因，慢性病的管理工作已成为我国卫生工作的重点之一 ，对人民健康有着严重影响 [1]。本文从目前达坂城区慢性病管理现状及存在的问题进行阐述，针对达坂城区慢性病科学管理模式进行了探讨，以期能够提高达坂城区慢性病患者的健康知识水平，提高慢性病管理水平, 以及在慢性病管理中应当倡导人性化管理和自我管理，提髙基层慢性病的管理效率。
慢性非传染性疾病 (简称慢性病 )是指以生活方式或环境危险因素引起的心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病及精神疾病等为代表的一组疾病。慢性病的发生、发展及变化趋势具有多样性和复杂性.目前，临床上对于慢性病缺乏理想的治疗方法，事实上，很多慢性病是可以通过降低或消除其危险因素而有效预防的.因此，科学的慢性病管理已成为全球关注的焦点。慢性病管理则是以人群为研究基础 ，通过降低或者消除慢性病的危险因素，全面评估慢性病患者的健康状况，向慢性病患者提供卫生服务，以达到促进健康、预防慢性病、提高生活质量的管理模式[2]。
1．达坂城区慢性病管理模式
根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，我区采取了基层医疗机构建档管理模式，从2010年起，各社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）通过对辖区居民建立健康档案、35岁首诊测血压、全民健康体检等对发现的高血压、糖尿病患者进行建档管理，对已建档的慢性病患者每季度随访一次，免费测量血压和血糖，对血压、血糖控制不满意的患者进行干预并在15天内增加一次随访，如血压、血糖控制仍不满意则对患者进行转诊，15天内继续随访。
２０１６年开始，我区各社区（站）、乡镇（村）陆续开始慢性病自我管理模式 (CDSM)，慢性病自我管理是指社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（室）工作人员，从患者饮食、运动、心理、药物治疗等方面介绍高血压、糖尿病自我管理的各种方法，教会患者运用正确方法解决问题，并指导患者制定可行饮食计划，帮助患者们改变了许多不健康的生活方式。使患者个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动以达到促进健康、预防疾病的目的。2016-2017年我区共建立高血压自我管理小组5个，共计41人，通过两年的干预，参与自管小组的41例患者对慢性病的认识、治疗的依存性、膳食结构的改善、坚持适量的运动、自我血压监测等方面均有较大的提高，平均血压值由活动前的147-165/95-150Ｈｍｇ降至活动后的122-140/78-88Ｈｍｇ，取得了一定的成效。
２．达坂城区慢性病管理的存在问题
虽然通过近几年的努力，我区的慢性病管理在控制慢性病发生、发展等方面起到一定的促进作用，但是，2016、2017年我区全民免费健康体检结果显示，超重、脂肪肝、心脑血管疾病、肥胖症、高血压、糖尿病等慢性病仍然是我区成年人疾病谱中较多的类型。说明我区在慢性病管理方面仍然存在一定的局限性。全区慢性病管理工作由各社区卫生服务中心和乡（镇）卫生院承担，而基层医疗卫生机构工作人员缺乏；慢性病管理工作人员身兼数职，对慢性病相关防治知识宣传力度不够；辖区内居民多以农牧民为主，文化水平相对较低，对慢性病防治知识认识不到位；当地居民特殊的饮食习惯（如高盐、高油脂）导致慢性病发病人数不断上升，加大了慢性病管理工作人员压力；在慢性病患者中，老年人比例较高，他们对健康需求迫切，但由于治疗周期长、进展缓慢等难以长期参与慢性病管理，导致依存性不高。这些不足都制约着我区慢性病管理水平的提高。
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３．达坂城区慢性病管理模式探讨
国内外一直在研究探讨关于慢性病管理模式，其中慢性病自我管理模式（CDSM模式）是目前使用较多 、反应较好的一种慢性病管理模式。这种管理模式是以患者为中心，强调患者在疾病管理中的主导地位，因此，患者及家庭是慢性病管理的主要承担者。我区通过试点，也发现这种模式效果较好。由于慢性病病因复杂、病程较长、治疗周期长、甚至需终身治疗，这就给慢性病患者带来了很大的经济负担。通过提高社区、家庭以及个人的慢性病管理水平，可以有效减少患者的经济负担、提高患者的生活质量、减轻医院的就诊压力 。因此 ，加强基层对慢性病的管理非常重要。慢性病管理是通过医院、社区、居民的共同努力，将慢性病患者的健康状况维持在一个比较满意的较稳定状态。同时，通过慢性病管理，改变患者不良生活方式，可以减少疾病相关危险因素、防止病情恶化、减少并发症 、减轻患者经济负担和社会压力。在全区积极推行高血压、糖尿病患者自我管理工作，以社区（居委会）、村(队)为基础积极建立高血压、糖尿病自管小组，推广和开展患者自我管理技能，提高高血压、糖尿病患者治疗率、控制率和良好生活形成率。
综上所述，慢性病是我国主要的疾病负担，由于人口老龄化是我国人群主要慢性病死亡率增加的重要因素[3]，我国目前的人口结构已经开始由成年型向老年型转变，人口老化日趋严重，到 2020年 预计 65岁老年人比例将超过12％[4]，人口老龄化是心血管等慢性病疾病负担加重的重要原因之一，年龄和遗传因素是影响慢性病的不可改变的因素[5]。除了影响慢性病不可改变的因素外，人们很多行为方式也影响了慢性病的发生发展，如吸烟与慢性呼吸系统疾病、冠心病等有关；高盐与高血压有关；饮酒与高血压、脑卒中等有关等。而与这些慢性病发生发展密切相关的很多危险因素是可以干预的，如吸烟、饮酒、膳食、运动等，因此，对慢性病进行科学管理是可行的，针对慢性病发生的危险凶素进行干预 ，以预防为中心，改善人们的生活方式，效益要高于疾病发生后的临床治疗，而且通过全社会参与、多部门合作等一系列有效措施 ，可以对慢性病高危人群、危险因素进行干预[6]。
参 考 文 献 ：
[1]吕兰婷 ，邓思 兰．我 国慢性 病管理现 状 、问题及 发展 建议
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[3] ]何 柳，石文 惠．人 13'老龄 化对 中国人群 主要 慢性非传 染性
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[4]钟 志平，刘丰有，李楚婷．我 国人 口老龄化的社会 经济影 响
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[5] 刘丽丽，冯振翼 ，刘 维珍．我 国慢 性病危 险 因素分析 Ⅲ．中
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[6] 张玉媛 ，芈 静 ，陈 雪 ，宋 健 ，王 允. 慢性病管理现状及存在 问题探讨. 赤 峰 学 院 学 报 (自 然 科 学 版 ) 1673—260X(2017)06—0044—02
论文作者:马金荣
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第4期
论文发表时间:2018/6/26
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