泸州市龙马潭区西南医科大学附属中医院 646000
【摘 要】肺栓塞为临床常见心血管疾病，其患病率及死亡率均较高，许多临床医师对该病的认识不足。本文旨在介绍肺栓塞的多种早期检查手段，以达到早诊断及早治疗肺栓塞的目的。
【关键词】早期；识别；肺栓塞
肺栓塞（PE）是临床疾病的一种危重并发症，患病率和死亡率都很高，其临床表现缺乏特异性，鉴别诊断困难[1]，极容易与急性心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病混淆。PE的诊断包括：PE发生的危险因素、临床症状及体征、D-二聚体（DD）、血气分析、心肌损伤标志物、心电图、多普勒血管超声、超声心动图及胸片等基本检查[2]。因此，早发现、早治疗PE可明显降低其死亡率及医疗风险。
1、危险因素
PE的危险因素包括三方面：凝血功能亢进、静脉血液淤滞及静脉系统内皮损伤，具体可分为遗传性和获得性两类，遗传性危险因素包括活化蛋白C抵抗、抗凝血酶缺乏、抗心磷脂抗体综合征及先天性异常纤维蛋白原血症等；获得性危险因素包括：下肢深静脉血栓形成、创伤手术、骨折；长期旅行、制动或卧床；恶性肿瘤；妊娠；还有肥胖、吸烟（每天>25支）、心血管疾病（如中风、心梗、心衰）；肾病综合征、口服避孕药等。
2、临床症状及体征
PE在临床上无特异性表现，其病情轻重与疾病的发展速度、肺动脉堵塞的程度以及患者基础心肺功能的水平有关，临床上可无任何临床症状，也有严重者直接猝死。资料显示，PE主要症状有呼吸困难、胸痛和咳嗽，胸痛三联征发生率仅为8%左右，且老年人的发生率更低，故不能仅凭三联征来疑诊PE。肺动脉小分支的栓塞可无明显症状，或仅有发热、气紧、心悸、胸痛等。肺动脉主干或主要分支的急性PE，可出现呼吸困难等三联征症状，可造成肺动脉压急剧升高、右心衰竭而猝死。临床体征中，不明原因的休克或急性右心衰竭、肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进应高度怀疑PE。PE血流动力学不稳定者提示预后比较差，而伴有休克的患者病死率是其他患者的3倍以上。
3、DD
DD是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的，广泛用于辅助诊断深静脉血栓和PE。DD对PE诊断的敏感性较高，但特异性差，在感染、肿瘤、创伤、心肌梗塞、肝硬化、结核、恶性肿瘤等疾病中均有升高，且随着年龄的升高，DD升高的特异性下降。吴宗文[2]等实验中发现PE组患者的血清DD明显高于对照组（健康患者），差异有统计学意义（P<0.01）。DD对急性PE诊断的敏感性高达99%，特异性仅40%左右，阳性不能肯定PE。研究发现，DD对PE的灵敏度段以上为93%，段以下为50%，且与栓塞位置、大小密切相关。因此，临床不能凭DD阴性就轻易排除PE诊断，尤其对于有器质性病变的老年人，而DD>500ug/L可作为PE的高危因素进一步行确诊检查。
4、血气分析
正常生理下，老年患者血氧分压会出现降低，血气分析异常是非特异性的。PE由于栓塞远端的通气血流比例失调，因此，低PaO2、低PaCO2和及P（A-a）O2增大很常见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆研究表明，PE肺动脉阻塞程度与PaCO2、PaO2、P（A-a）O2有明显的相关性。文献发现，71例PE患者血气分析低氧血症的占74.6%，低碳酸血症的占71.8%，且PaCO2、PaO2越低，其发生死亡的可能性也越大，但也有个别患者血气分析完全正常，提示血气分析尚不能作为确诊PE的主要依据。
5、心肌损伤标志物及心电图
研究发现，急性PE肌钙蛋白、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶水平升高，肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶与急性PE危险分层密切相关，可用来评估PE预后。急性PE患者TNI水平均明显升高，且与病情严重程度呈正相关，是用来预测急性PE患者的死亡率。PE心电图的特征性改变是QRS波电轴右偏，顺钟向转位，呈SIQⅢTⅢ型，有时还会出现右束支传导阻滞、窦性心动过速、T波倒置和ST段下降或抬高。但10%-25%的PE患者心电图完全正常。因此，心电图也仅能作为PE诊断和鉴别诊断的辅助手段。
6、多普勒血管超声
深部静脉血栓形成是发生PE的一个重要危险因素。患者下肢肿胀、僵硬度增加、下肢浅静脉扩张，一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm对下肢深部静脉血栓有诊断意义。50%-60%下肢深部静脉血栓可发生PE。国内缺乏对PE流行病学调查，但其发病率一般在60-120/100000，其中DVT的患者发生PE者约为1/6。美国中心研究表明，深静脉血栓患者约2/3病人出现在下肢，其发生率约71-117/10000，其中PE约为1/3，约12%患者在一月内死亡。
7、超声心动图
超声心动图不仅有助于诊断，而且在PE高中低危分层、疗效及预后评估、疾病随访等方面意义重大。PE的超声心动图的直接征象有：1）主肺动脉和肺动脉主干内发现血栓；2）右心内血栓合并右心扩大及肺动脉高压；3）腔静脉、门静脉、肝静脉血栓伴有右心室扩大或肺动脉高压。间接征象：1）右心室扩大，室壁张力增加；2）右室壁运动障碍；3）肺动脉高压及三尖瓣反流。超声心动图对PE患者的预后及治疗具有重要的指导意义，并不作为疑似PE患者的首选检查方式。
8、胸片
典型PE胸片可见到局部肺血管纹理的稀疏、变细或消失，肺野透亮度增加；累及范围较大时可出现肺动脉高压征象，如中心肺动脉膨隆或突出、右下肺动脉干增宽伴截断征及右心扩大征；也可见肺组织继发改变，肺部感染，肺部楔形阴影，患侧膈肌抬高，肺不张，少量胸腔积液和（或）胸膜肥厚。尽管以上表现不能确诊PE，但有利于PE的鉴别诊断。
综上所述，PE诊断方法复杂，各种检查手段诊断PE优劣不一，不能单用一种检查方法，合理选择联合检查手段并结合临床综合应用分析，提高临床医师对PE的诊断意识和诊断水平，并采取积极有效的治疗措施，将可望改善目前尚不乐观的预后。本文旨在使临床医师初步了解各种诊断方法，从而提高PE的诊断率，降低PE患者的死亡率。
参考文献：
[1]郭正现.急性肺栓塞患者58例诊治分析[J].临床合理用药，2015，8（9）：154-155.
[1]吴宗文，方运勇.D-二聚体在急性肺栓塞的临床诊断价值[J].当代医学，2011，17（35）：12-13.
论文作者:杨峰,敖素华,袁雨来
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
标签：肺动脉论文; 患者论文; 特异性论文; 超声论文; 血气论文; 下肢论文; 静脉论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;