周小丹云南省楚雄州妇幼保健院产科 675000
【关键词】阑尾炎；子宫自发性破裂；胎盘早剥；失血性休克；护理
阑尾炎为外科常见病、多发病、但导致妊娠子宫破裂极为罕见。子宫破裂、胎盘早剥、产科出血、失血性休克都是产科严重的并发症。子宫破裂和胎盘早剥是妊娠胎晚期产科出血的主要原因之一，而产科出血是全世界孕产妇死亡的最主要原因［1］，我国死亡的孕产妇中，产科出血居首位，占50%［2］。
据文献［3］报道，胎盘早剥的发生率为0.46%～2.1%，围产儿死亡率为25%。胎盘早剥起病急，进展快，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命［4］。子宫破裂的孕产妇死亡率高达5%～12%，围产儿死亡率为50%～90%［5］。因此，严密观察病情和及时有效的抢救护理尤为重要。2015 年4 月23 日我院成功救治1 例，妊娠中期化脓性阑尾炎引起子宫后壁脓肿致妊娠晚期子宫自发性破裂引发胎盘早剥致出血性休克患者，经过抢救，手术和精心的治疗护理，患者康复出院。现将抢救及护理体会报告如下：1.病例简介患者，女，回族，34 岁，孕2 产1。LMP2014 年8 月11日。EDC2015 年5 月18 日，平素月经规律。因“停经9 月余，下腹疼痛4 小时，呕吐3 次”于2015 年4 月23 日07：00 入科，入科后在行检查时，晕倒在检查室，呼之不应，面色苍白，1 分钟后苏醒，诉腹部剧痛，欲吐，被动体位。急诊以“1、G2P1 孕36W+3 头位早产临产；2、腹痛原因待查（子宫破裂？
胎盘早剥？）；3、休克原因待查（腹腔内出血？）；4、妊娠期轻度贫血；5、右侧卵巢巧克力囊肿术后。”查体：血压85/45mmHg，心律120 次/分，痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷，神志淡漠，对答切题，胎心音监护正常。腹肌紧张，全腹压痛。立即给予保暖，建立静脉通道。完善术前准备，急诊行剖腹探查术。术中见肠管与子宫后壁、腹膜广泛粘连，双侧附件区广泛膜性粘连，子宫后壁偏右侧宫角处有一3x2cm 大小破口，穿过胎盘（胎盘位于子宫底部及右侧）有活动性出血，破口周围右侧输卵管伞端、肠管、腹膜粘连，粘连带渗血，子宫足月大小，子宫下段形成好，血管中度怒张，盆腔内约有2000ml 积血及500ml 凝血块。术中见血性羊水溢出，吸净量约450mL，以LOA 顺利娩出一活男婴，清理呼吸道道后交台下处理。Apgar 评分10-10-10 分，体重2400g。因为早产儿，送儿科观察治疗。胎儿娩出后，子宫肌壁注射缩宫素针10u，欣母沛250ug，胎儿娩出后3 分钟，胎盘胎膜自娩完整，胎盘大小约21×19×2.5cm，重约470g。检查胎盘，边缘有一8x7cm大小凝血块，子宫收缩好，反复擦拭宫腔，见无组织残留后用“1”号可吸收线分两层连续缝合子宫肌层及浆膜层；然后修补子宫破裂口，破口周围腹膜及右侧输卵管系膜渗血，给缝扎止血。右侧输卵管及卵巢外观正常。左侧附件与腹膜广泛紧密粘连，未探及卵巢及输卵管（之前卵巢巧克力囊肿手术后）。
手术经过顺利，出血量约2500ml，输液4500ml，输红细胞4u，血浆300ml，冷沉淀8.5u，有尿1158ml，术后3 小时有引流液266ml，色淡红。术后给予预防感染、促子宫收缩等治疗。恢复顺利，痊愈出院。
追溯病史：患者在孕4 月余时因为下腹疼痛，在省人民医院就诊，以“妊娠合并化脓性阑尾炎”行阑尾炎手术，术中手术医生告知子宫后壁有一脓肿，行脓肿抽吸及冲洗后引流1月余。
2、护理：2.1 护理诊断：患者腹痛，在查体时晕倒，面色苍白，皮肤湿冷，苏醒后神志淡漠，血压85/45mmHg，心律120 次/分，说明处于休克状态。患者腹肌紧张，全腹压痛，说明有急腹症的表现，应配合医生抗休克的同时，完善术前准备。
2.2 术前准备2.2.1 人员的准备 召集抢救小组到位，备好抢救所需物品，护士长指挥与相关科室的联络，其他人员分工合作，积极配合医生纠正休克，控制感染，使抢救工作有条不紊的进行。
2.2.2 纠正休克 迅速建立静脉通道，快速输液，尽快增加有效循环血量。立即抽取血样，进行配血和各项血标本检查，及时了解失血，凝血功能及肝肾功能情况。
2.2.3 患者去枕平卧，头偏向一侧，保证脑部血供，防止舌后坠及呕吐物阻塞呼吸道。注意保暖，立即氧气吸入，氧流量4-5L/min，以增加血氧含量，改善组织缺氧状态。
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2.2.4 严密观察患者的病情变化，心电监护仪监测患者的生命体征和血氧饱和度。观察患者的皮肤和甲床色泽、皮肤湿度、周围静脉充盈度和尿量。持续胎心监护，了解胎儿在宫内的情况。
2.2.5 心理护理 患者发病时神志清楚，恐惧、焦虑、烦操不安，担心胎儿及自己的生命安危。护士应在做好抢救及护理工作时安慰患者，讲解疾病的知识，使其对治疗有信心；同时要她接受有可能失去婴儿的事实（早产），并鼓励她的家属给予她心理支持和疏导，取得患者的合作，以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激、这些不利因素合导致大脑皮层功能失调，使体内加压素，儿茶酚胺分泌增多而加重病情。使其积极配合医生、护士进行诊治。
2.2.6 在抗休克的同时做好备皮、备血，留置尿管等术前准备。及时与手术室联系，紧急手术，抢救患者及胎儿的生命。
2.3 术后护理2.3.1 患者术后去枕平卧，腹部切口处压沙袋，呕吐时头偏向一侧，预防窒息；翻身、洗脸。注意保暖，不用热水袋，避免因为麻醉引起的反应迟钝引起烫伤。持续心电监护，密切观察生命体征变化。30 分钟记录一次。
2.3.2 密切观察腹部切口敷料有无渗血、渗液。有无阴道出血，切口疼痛时教会病人使用镇痛泵。
2.3.3 保持留置尿管、盆腔引流管通畅，妥善固定，防止滑脱、受压、折叠、扭曲，尿管引流袋需置于导尿管出口水平面以下防止尿液、倒流。观察并记录尿及引流液量、颜色。会阴擦洗，保持会阴部的清洁，每日更换引流袋。保持静脉置管处敷料整洁，无渗液、渗血，及时换药，防止脱落。
2.3.4 鼓励患者多翻身。拔除尿管后让患者适当下床活动，促进肠蠕动恢复。如腹部胀气，可行肛管排气。
2．3．5 饮食的护理 随着剖宫产技术的进步，手术时间及腹腔脏器暴露的时间越来越短，加之剖宫产手术很少直接刺激肠管，为术后早进食提供了保障，现在有研究报道，剖宫产术后3 小时即可进米粥，使剖宫产前最后一次进食时间和手术后第一次时间接近正常人两餐之间的间隔时间，这样有利于产妇营养的摄入和体力的恢复。但此病人孕中期因为“化脓性阑尾炎”行阑尾炎手术，现多种疾病参合在一起，故应该按照规定禁食24 小时，根据情况开始决定进食时间。
2．3．6 心理护理 因为患者病情危重，住进抢救室，给特级护理，护士一刻不离在患者身边，医生出入病房频繁，患者可能把自己的病情想向的比实际病情严重，加之病情告知向患方讲明后续治疗中可能再次出现大流血，可能切除子宫，术后感染等，故术后患者极度的烦躁不安。针对此情况向病人解释，可能出现的情况是一种预测，关键是目前要配合医生的治疗，取得了病人的积极合作。
2．3．6 药物护理 患者术后继续输血，运用缩宫素促子宫收缩，头孢曲松纳，阿米卡星，甲硝唑等预防感染，因为输血可能出现输血反应，我们在输血过程密切的观察输血情况；要掌握缩宫素和其他抗生素的用法和主要药理作用，按医嘱准确给药；宫缩素滴注过程中由于子宫收缩会引起腹痛，这是正常的，用阿米卡星过程中暂停哺乳，因阿米卡星会经过乳汁分泌影响新生儿。观察尿量以提供医生调整补液量和速度。
2.3.7 出院指导 术后42 天内避免重体力劳动和从事盆腔充血的活动，以免影响伤口愈合。1 个月内禁止阴道冲洗及性生活，以免引起感染。如出现阴道流血超过月经量或延长分泌物及时就诊。因为有一侧输卵管无法结扎，要注意避孕。
3.小结此病人在术前诊断子宫破裂，但对胎盘早剥没有做出诊断，病人曾经在入院前4 小时出现腹痛，呕吐，入院后的血压为85/45mmHg，心律120 次/分 表情淡漠，痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷，神志淡漠，对答切题，胎心音监护正常。腹肌紧张，全腹压痛。但入院后下级医生和护士都将着重点放在胎儿监护及病人症状上，对患者孕4 月时做过“阑尾炎”手术并发现“子宫后壁有脓肿行引流”的病史有所忽略，曾经考虑要将病人搬到B 超室做超声检查。象这一例多种产科急症掺杂在一起的病例，在临床上较少见，面对这种重症病人，护士一定要有高度的责任心、丰富的临床经验和扎实全面的业务知识，以及熟练各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。
我们护理和医生的治疗配合得当，是危重病人转危为安的关键。
参考文献：[1]梁娟，王艳萍，朱军等.我国产科出血的流行病学特征分析.中国实用妇科与产科杂志，2007，6（23）：442-444.[2]梁娟，李维敏，王艳萍等.1996-2000 年我国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38：257-260[3]乐杰.妇产科学，第六版.北京：人民卫生出版社，2004，118-121.[4]童亚非，金美珍.胎盘早剥及其并发症诊治的分析.中国临床医学，2002，12（9）：718.[5]凌萝达，顾美礼.难产，第2 版.重庆：重庆出版社，1990，161.
论文作者:周小丹
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/9/30
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