(四川省达州市渠县中医院 四川 达州 635200)
【摘要】 根据相关国家政策文件精神要求，医院质量管理委员会每月对各临床科室处方、医嘱都以随机抽查的方式进行质量考核，我院从2011年开始开展这项工作，通过这几年与各临床医师的相互学习、相互沟通、协调，我院的处方、病历规范化书写、合理用药有了很大提高。但还是存在不同程度的问题，现就点评中存在的问题与各位老师探讨。
【关键词】 处方；医嘱；不合理用药
【中图分类号】R925 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0357-02
1.西药房处方存在的主要问题
1.1 重复使用药理作用相同的同类药物
3种或3种以上同类药物复复使用，非甾体抗炎药物重复使用情况，通过前几次的点评通报有所好转，这几个月点评中主要是止咳、祛痰药的重复用药情况较多[1-2]。
例如：①周某 临床诊断：支气管炎
R：氨溴索口服液 10ml/支×9支 sig 10ml口服 tid
可待因桔梗片 10片/板×9片 sig 1片口服 tid
磷酸苯丙哌林 20mg/100片×9片 sig 20mg口服 tid
复方甘草口服液 100mg×1瓶 sig 10ml口服 tid
复方甘草口服液：主要成份有①：复方樟脑脑酊→中枢镇咳作用，反射性祛痰作用；②愈创木酚甘油醚→反射性祛痰作用；③甘草流浸膏→周围镇咳作用[3-4]。
氨溴索：与镇咳药合用（如中枢性镇咳药，可待因，右美沙芬），因咳嗽反射受抑制有出现分泌物阻塞气道的危险，故本品应避免与镇咳药合用[5]。
可待因桔梗片：含可待因的药物，尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者。
苯丙哌林：周围性镇咳药。
咳嗽的发生涉及不同的系统，如呼吸、消化、心血管等，咳嗽产生的原因较多，除常见的感染和炎症因素、过敏、食道返流、药物（降压药、血管紧张素转化酶抑制剂，如：卡托普利→引起干咳）等，也是重要而不容忽视的因素，同类药物重复使用，不但增加医疗费用，还增加不良反应。
1.2 小于2岁儿童服用可待因桔梗片
例如：杜某，年龄：10个月，临床诊断:支气管炎
R：可待因桔梗片10片/板×6片sig 0.5片口服tid
可待因桔梗片属于依赖性强效中枢性镇咳药，含可待因的止咳药，一般不推荐用于儿童，小于2岁儿童不宜服用，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿（原因不明的腹泻，可使肠道蠕动成弱，减轻腹泻症状而误诊）
1.3 无临床诊断、未注明药品使用剂量
例如①李某，临床诊断：无
R：注射用头孢曲松钠1.0g×1支 sig无
注射用水2mg×4支 sig无
1.4 临床诊断与用药不适宜
例如：①邓某，临床诊断：胃肠炎
R：地西泮片2.5mg×14片sig:5mg口服tid
地西泮片小剂量有抗焦虑作用，随剂量增加可产生镇静和催眠效应，与胃肠炎不符合。
②陈某，临床诊断：神经衰弱
左旋氨氯地平属钙拮抗药，用于治疗原发性高血压，与临床诊断不符合。
1.5 麻、精一处方，存在临床诊断与用药不适宜，诊断名不规范等现象
例如：①楚某，临床诊断：腰椎病
R：盐酸哌替啶注射液100mg×1支sig:100mg im st
盐酸哌替啶属阿片受体激动药，用于创伤、术后、晚期癌症止痛，心源性哮喘，麻醉前给药及分娩时止痛。腰椎病无使用指征。
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②李某某 临床诊断：疝
R：盐酸麻黄碱注射液 30mg/支×1支 sig:30mg im st
正确的诊断名：腹股沟（左、右）疝修补术或腹股沟斜疝
2.中药房（中药饮片，中成药）处方存在的主要问题
2.1 中药饮片处方：西医诊断，无中医诊断和证型
例如：蒋某，临床诊断：甲状腺癌
2.2 中药饮片处方：煎服法、用量不明确
例如：杨某某，临床诊断：项痹、气滞淤血证
煎服法：中药3付，两日一剂，水煎，空腹服用
正确的煎服法：中药3付，两日一剂，水煎，空腹温服。1日3次，1次100ml或150ml.
3、中成药处方：无正当理由按说明书用药
例如：黎某某，临床诊断，腰椎骨质增生
R:注射用血塞通，200mg/支×4支 sig每次800mg qd
注射用血塞通按说明书，一日一次，一次200～400mg
3.药房工作人员存在的主要问题
药师未对处方认真的进行适宜性审核，部份处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核，调配药师及核对药师签名或签名字迹潦草，无法辨认。
4.医嘱方面（主要针对抗菌性药物使用方面）
4.1 存在无指征用药、预防性用药时间过长现象
例如：周某 临床诊断 ①G3P239+4周宫内孕顺娩查活女婴
②脐带绕颈 ③足月成熟儿
R：注射用磺苄西林钠，sig：2.0g静滴bid×4
4.2 （1）无指征使用抗菌药
（2）抗菌药时间依赖性药物用法不合理
例如：王某，临床诊断：腰椎病
R：注射用磺苄西林钠0.5g/支×4支sig：4.0g静滴qd×3
郑某，临床诊断：右足背脓肿
R：注射用氨曲南1.0g/支sig：2.0g静滴qd×3
注射用磺苄西林钠，氨曲南属β内酰胺类抗菌药，是时间依赖性抗菌药物，时间依赖性抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不重要，即增加此类药的剂量于事无补，若想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间，按照氨曲南的药代动力学，其血清消除半除半哀期为1.5～2小时，即每天的给药次数为q12h或q8h，磺苄西林钠一日分四次给药。
4.3 Ⅰ类切口手术预防用药时间过长，无指征联合用药，同类药物重复使用现象
例如 贾某某 手术名称：痔疮切除术
体温：36.5℃ WBC:5.05×109 N：62.7%
R：注射用甲哨唑100ml/瓶 sig 100ml静滴bid×7
注射用头孢米诺1.0g/支 sig 1.0g静滴bid×7
头孢呋辛酯0.125g/12片 sig 0.25口服bid×7
不合理用药原因：
（1）此患者无抗菌药物治疗指征。
（2）Ⅰ类切口手术预防用药（术前0.5～2小时内），术前用药一次即可。
（3）无指征联合用药
（4）同类药物重叠使用；头孢米诺和头孢呋辛酯均属于β-内酰胺类抗菌药，不宜同时使用。
综合以上情况，说明部分临床医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面，合理用药意识不强；另一方面说明药剂人员对不合格处方的判断能力有限，未能严把处方审核关。
卫生部2010年3月印发的《医院处方点评管理规范试行》〔2010〕11号文件，《抗菌药物临床用管理办法》（卫生部令第84号）等文件精神，对合理处方、合理用药提出了具体严格要求，世界卫生组织（WHO）关于合理用药的定义是：合理用药要求患者接受药物适合他们的临床需求，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为价廉，其标准有五条：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的用法和正确的时间，随着医药行业的飞速发展，可供临床选用的药物品种越来越多，药物的配伍越来越复杂，安全合理地使用药物日益受到重视，不合理使用药物会造成药物浪费，增加病人的经济负担，降低药物疗效，并且增加药物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。希望各位老师引起重视，谢谢！
【参考文献】
[1]朱一萍.2013年7月—12月我院住院患者医嘱点评分析[J].基层医学论坛，2014(04):121-123.
[2]陈颖.我院门诊处方点评结果及分析[J].中国保健营养，2012(05):189-191.
[3]韩吉，梁宇，姜明燕.我院超说明书用药情况分析与分级管理[J].中国药房，2013(02):221-223.
[4]赵媛媛，章袁.我院2013年12月处方点评及不合理用药分析[J].中国药房，2015(02):389-391.
[5]马光晔.临床药师促进临床合理用药的效果评价[J].中国药房，2012(06):221-223.
论文作者:黄涛
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/13
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