南京市六合区人民医院 211500
【摘 要】随着人们法律意识的提高，医疗纠纷逐渐成为医疗行业面临的重要问题，而患者的病历则能够在医疗纠纷的诉讼中发挥关键作用。近年来，科技的发展使电子病历开始逐渐取代传统纸质病历，提高了医院病历管理工作的效率。但是在医疗纠纷中电子病历应用会存在一些相应的问题，会对医疗纠纷的顺利解决造成一定的影响。本文将通过分析医疗纠纷中电子病历应用存在的问题，提出一些关于电子病历应用方面的思考和建议。
【关键词】医疗纠纷；电子病历；问题思考；应用
1引言
当患者在就医的过程中发生医疗事故或是存在某些争议时，就会产生医疗纠纷。在医疗纠纷的诉讼过程中，病历是决定最终判决的重要因素之一。因此，病历的书写和管理是医疗行业从业人员工作中需要重点关注的环节。虽然电子病历的应用能够提高病历管理的工作效率，在医疗行业的发展中发挥着重要作用。但是，电子病历的应用中还存在着一些问题，影响了其在医疗纠纷诉讼中作为判决证据的法律效力。
2电子病历的概念
电子病历可以简称为EMR，是在患者到医院就诊过程中形成的电子信息载体，其中的内容包括该患者就医以来所有的健康情况和医疗情况，是医生判断患者病情的依据之一。电子病历的产生是医生通过对患者进行询问、检查、判断了解他们的身体健康状况，并利用计算机将这些信息完整的记录下来的过程，能够为患者的诊断和治疗提供最基本的信息支持。电子病历中的内容包括：患者的基本信息，如姓名、年龄等；患者在就医过程中的流动记录，例如入院记录、转科记录、出院记录等；患者的医疗检查记录、诊疗记录以及护理记录等信息。
3电子病历应用中存在的问题
3.1缺乏统一的标准
电子病历的功能除了实现医院内各系统间的信息互通与共享以外，还能够通过区域性医疗合作的方式实现不同医疗机构的信息互通与共享。电子病历应用的基础条件是具有一个完善的计算机网络信息系统，而不同系统的软件编程理念和功能实现方式都会有所不同，就会在很多方面存在必然的差异现象。虽然医疗行业内已经有一些标准和规范正在被执行，但这些标准和规范仍然无法满足电子病历应用对于统一标准的需求。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆只有建立一个统一的标准，并使用一套能够实现区域内电子病历信息共享的系统，才能真生的实现电子病历标准化，实现医疗行业内部的信息和资源共享。
3.2系统安全性差
病历的性质决定了它在记录患者就医过程中记录患者的所有信息，能够在医疗纠纷的诉讼中做为关键性的证据使用。并且随着医疗改革的进行，医患纠纷问题的发生频率也逐渐提高，病历的重要程度也就有所增加。作为传统纸质病历的替代者，电子病历也会经常涉及到医疗纠纷问题。因此，电子病历的安全性对它在医疗纠纷诉讼中发挥的作用有这重要的影响。为了保证电力病历的安全性，电子病历的签署者要为其签署的电子病历承担应有的责任，并降低电子病历被故意修改的可能性。在当前的电子病历应用中，使用数字签名能够确保电子病历的完整性和安全性。
3.3时间不准确
医生在对患者实施治疗时需要随时了解患者的病情状态，通过在准确的时间选择正确的治疗方式来完成对患者的治疗，这就对电子病历应用中的时间准确性提出了更高的要求。但是，目前应用的很多电子病历系统的时间都是以终端计算机的实践为准，不是以网络上准确的时间为准。这样不仅会造成医生在实施治疗时对时间的判断不准确，而且对医疗纠纷诉讼过程中电子病历时间的取证造成一定的影响。
4对于电子病历应用的思考和建议
4.1保证电子病历的真实性和有效性
电子病历和纸质病历一样，书写完成的病历不允许再进行内容的随意修改，以确保信息内容的真实性和有效性。一般情况下，医生想要在电子病历提交前对其进行修改的难度很低，而且不会被任何人发现。想要解决这方面存在的问题，应该从系统设计上入手，将医生书写、修改电子病历的时间设置在一定时限以内，超过这个时间就将对医生关闭电子病历的书写、修改权限。如果需要再次修改等，则需要向质控办提出申请，医生完成书写、修改后，权限将被再次收回。
4.2保证电子病历的安全性
医疗行业应引入第三方监管制度来保证电子病历的安全性，第三方监管制度能够有效的防止电子病历被故意的修改或歪曲。这种制度的实现形式为：电子病历从建立开始，每一步添加或修改操作都应该在第三方的监督之下进行，每当电子病历内容发生改变时，监管机构都应备份原有的电子病历。这样一来，监管机构能够拥有电子病历各阶段中的所有详细资料，这样的监管制度不仅能够保证电子病历的安全性，避免病历的丢失或被故意修改的情况出现，而且在医患之间出现医疗纠纷时，如果患者对于医院的电子病历产生怀疑，就可以向监管机构取证。
5结束语
病历是记录患者在接受治疗过程中所有相关信息和记录的载体，是保证患者受到良好的医疗服务以及合法权益的重要环节。在电子病历的应用中，我们必须针对过程中出现的问题，实施相应的解决方案，保证电子病历的真实性和有效性，并使其具备相应的法律效力，使电子病历在医疗纠纷的诉讼中能够发挥其应有的作用。
参考文献：
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[3]马锡坤，杨国斌，于京杰.国内电子病历发展与应用现状分析[J].计算机应用与软件.2015（01）
论文作者:姚斌
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期
论文发表时间:2016/9/26
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